Öppna prioriteringar i Östergötland : Del I. Den politiska beslutsprocessen

• Hösten 2003 tog landstinget i Östergötland ¾ som första landsting i landet ¾ steget fullt ut att arbeta med öppna horisontella prioriteringar. Förberedelser för detta hade då pågått i flera år.Denna rapport syftar till att beskriva den politiska beslutsprocessen under det prioriteringsarbete som pågick i Östergötland under år 2003, samt att analysera processen utifrån ett villkor som är viktigt för att en beslutsprocess skall uppfattas som rättvis och legitim.Några av de frågeställningar vi inledningsvis hade var:Kommer politikerna att göra några öppna prioriteringar?Hur ser processen ut?Vilka aktörer deltar i besluten?Hur resonerar politikerna för att komma fram till besluten?Vad beaktar politikerna vid besluten?Vad finns det för hinder för öppna prioriteringar?Vad finns det för framgångsfaktorer?Vår metod baseras på informationsinhämtning via flera källor:Direkt observation vid hälso- och sjukvårdsnämndens två praktiska prioriteringsövningar i mars respektive maj 2003.Direkt observation vid hälso- och sjukvårdsnämndens informationsmöten, arbetsmöten och sammanträden, samt de medicinska rådgivarnas möten under september-oktober 2003.Intervjuer med medverkande politiker, medicinska rådgivare, tjänstemän, hälso- och sjukvårdsdirektör och verksamhetsföreträdare under december 2003-januari 2004.Granskning av direktiv, bakgrundsmaterial, beslutsmaterial samt interna och externa dokument från landstinget.Fokusgrupper och en före-efterenkät vid ett medborgarmöte i januari 2004.Ytterligare en delstudie handlar om hur prioriteringsprocessen har speglats i dagstidningar under hösten 2003. Resultaten av denna studie redovisas i en kommande rapport.Våra observationer och intervjuer visar att den procedur för prioriteringar som funnits i Östergötland har fungerat relativt väl, men att det även finns brister. Vi kan också konstatera att beslutsprocessen på flera punkter uppfyller villkoren för att en beslutsprocess ska uppfattas som rättvis och legitim ¾ rimlig och accepterad av flertalet ¾ medan ett par villkor är dåligt bearbetade.1. Institutionen där besluten fattasBesluten fattas, enligt gällande reglemente för landstinget, av Hälso- och sjukvårdsnämnden efter rekommendationer av dess presidium. Prioriteringsbesluten fattades i ett legitimt organisatoriskt sammanhang som hade mandat att fatta denna typ av beslut.2. Personerna som deltog i beslutenI det formella beslutsfattandet deltog endast politikerna i Hälso- och sjukvårdsnämnden, men under beredningsfasen med framtagning av beslutsförslag hade Hälso- och sjukvårdsnämndens presidium stöd av medicinska rådgivare, tjänstemän, hälso- och sjukvårdsdirektören samt administrativ hjälp. Politikernas beteenden vid beslutsfattande har genomgående varit stödjande. Detta bidrog till att ett gemensamt politiskt beslut kunde fattas trots politiska åsiktsskillnader och olikheter i uppfattning. Verksamhetsföreträdarna levererade beslutsunderlagen i form av vertikala rangordningslistor och konsekvensbeskrivningar. Vid framtagningen av beslutsunderlagen saknades dock ofta representation av andra yrkesgrupper än läkare samt representation av ”brukarna”, d v s patienter och medborgare. Flera intressenters perspektiv fanns representerade vid beslutsfattandet, medan andra som skulle kunnat bidra saknades.3. Faktorer som övervägdes vid beslutenOlika enskilda faktorer som formade besluten återfinns i den prioriteringsmodell som etablerats i landstinget. Prioriteringsmodellen utgår ifrån de av Riksdagen fastställda etiska principerna och innehåller komponenter som är viktiga att beakta för prioriteringar. Politikerna hade en hög medvetenhet om principer och faktorer de borde beakta vid sina beslut, men de hänvisade sällan i de praktiska diskussionerna direkt till enskilda faktorer i prioriteringsmodellen.4. Skälen för beslutenPolitikerna hade inte tidigt skrivit ned sina skäl och motiv, vilket försvårar en öppen diskussion både om resultatet och om de underliggande motiven. De enskilda faktorerna som politikerna övervägde under diskussionerna vägdes samman till olika sammansatta bilder, kluster av fakta, som bildade beslutens motiveringar. Skälen för besluten vilade i regel inte på enskilda faktorer utan på en sammanvägning av fakta.5. Processen för beslutsfattandetArbetet uppfyllde flera villkor för själva beslutsprocessen inom en beslutsgrupp som bidrar till rättvisa. Öppenheten inom den beslutsfattande gruppen uppfattar vi har varit stor, medan den varit mindre gentemot övriga politiker och andra aktörer i prioriteringsprocessen. Det har även funnits en relativt stor öppenhet utåt, mot medborgarna. Beslutsunderlag och slutdokument låg utlagda på Internet. Även om en stor del av materialet fanns tillgängligt via Internet så var det få som kände till att det fanns där och dessutom kunde tolka och förstå dess innebörd. Med andra ord, även om materialet har varit tillgängligt så har det ändå varit ”otillgängligt” för allmänheten.6. Mekanismer för omprövning av beslutenLandstingets intention var att dessa första beslut skulle kunna omprövas om nya fakta och argument kommer fram. I denna första omgång fanns dock ingen utarbetad mekanism för att ompröva besluten om nya fakta eller argument kommer fram.De delar där vi ser att det finns störst behov av förbättringar är främst:Representation av andra yrkesgrupper än läkare behövs för att belysa problematiken för hela vårdkedjan, från prevention till omvårdnad och rehabilitering. Representation eller dialog med ”brukarna”, d v s patienter och medborgare behövs i större utsträckning för att inhämta deras perspektiv på hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar och för att säkra att prioriteringsproceduren uppfattas som rättvis och legitim. Det gäller dock att identifiera lämpliga problem att föra dialog kring.En inarbetad rutin behövs i beslutsprocessen för att tillse att de som deltar i prioriteringsbesluten överväger alla delkomponenter i landstingets uppsatta prioriteringsmodell.När det gäller öppenheten i beslutsprocessen gör vi bedömningen att det är viktigt att framtagningen av beslutsunderlaget kan ske genom en öppen intern process som inbegriper sjukvårdspersonal på flera nivåer för att åstadkomma en så hög intern legitimitet som möjligt. Fullgod information behöver därför ges till den egna organisationen; initialt om prioriteringsprocessen, rollfördelning, riktlinjer och tidplan; samt i slutet av prioriteringsprocessen om vad besluten innebär för verksamheterna i praktiken. Riktlinjerna för vem som skall göra vad, hur det ska göras och när det ska göras måste vara tydliga. Information behöver också ges till medborgarna; initialt om hur arbetet bedrivs samt i slutet av prioriteringsprocessen om vilka beslut som fattas och en beskrivning av möjliga konsekvenser. Den information som sprids externt bör så långt som möjligt vara väl bearbetad och innehålla information om faktiska beslut, eller preliminära ställningstaganden som politikerna önskar föra ut till en offentlig debatt.En mekanism för omprövning av besluten om ny kunskap eller nya argument kommer fram saknas och bör tillskapas.Framförallt måste öppenheten öka vad avser besluten och beslutsmotiveringarna. Möjligheten att värdera och diskutera prioriteringsbeslut ökar avsevärt om besluten är välmotiverade så att fakta, värdegrund och avvägningar redovisas.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Hälso- och sjukvårdsorganisation, hälsopolitik och hälsoekonomi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy (hsv//eng)

Nyckelord

Health care sector

Sweden

Prioritering inom sjukvården

Sverige

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

rap (ämneskategori)