Suicide Attempters - Drug Overdose Patterns and Ratings of Suicidality

• A decline of suicide rate can be accomplished by different psychiatric interventions. Early identification of individuals at risk for future suicide is especially important. Results from rating scales could add detailed information, which in turn might strengthen a psychiatric suicid risk assessment. This thesis deals with emergency evaluations and psychiatric inpatient evaluations after a suicide attempt. Intoxications with non-fatal or fatal outcome were examined. Two drugs, the analgesic dextropropoxyphene and the antidepressant amitriptyline were measured in suicides more often than expected from prescription-surveys. The Suicidal Intent Scale (SIS) assesses preparations and aims and thus severity of the suicide attempt. A high SIS score combined with age above 55 years could be regarded as useful risk factors in the clinical evaluation of future suicide risk. Suicide attempters referred to psychiatric hospitalization were rated according to the Beck Hopelessness Scale (BHS) and the Suicide Assessment Scale (SUAS), which both measure different aspects of suicidality. Eventual suicides were recorded at least 12 months later. The validity of the BHS turned out not to be as good as in other studies, and our findings showed that high BHS scores are rather related to depression than to suicide risk. The SUAS has a broad set of items, which evaluate different aspects of the suicidal process. Its ability to predict suicide within one year after a suicide attempt was good. High SUAS-scores were also well associated with a combination of a biological marker of stress - postdexamethasone non-suppression of cortisol, and CSF-5-hydroxyindoleacetic acid - an often discussed marker of suicide risk. The first conclusion is that the prescription pattern in Sweden regarding dextropropoxyphene must be changed. The second is that the SIS and the SUAS are useful tools for suicide risk assessment, and especially together with already known risk factors such as high age and a diagnosis of depression.

• Popular Abstract in Swedish Kan man förutse risk för suicid med psykiatriska skattningsskalor? Omkring 20.000 suicidförsök registreras varje år i Sverige. Denna siffra borde dock sannolikt vara högre, eftersom bara de individer som kommer i kontakt med sjukvården räknas. Antalet fullbordade suicid har länge ansetts vara cirka 10 % av dessa, d.v.s. cirka 2000 personer per år. Sedan några år har dock detta antal gradvis sjunkit till nu cirka 1600 personer (säkra + osäkra suicid) per år. En känd riskfaktor för suicid är att ha en depressionssjukdom. Cirka 15 % av patienter som någon gång haft en allvarlig depression dör slutligen i suicid. Andra psykiatriska sjukdomar som alkoholism och psykossjukdom eller en kombination av två eller flera olika psykiatriska sjukdomar, t ex depression och alkoholmissbruk innebär också en hög risk för suicid. Äldre personer och män suiciderar oftare än yngre personer och kvinnor. Vad avser suicidförsök är det tvärtom, dvs det är fler yngre och fler kvinnor. Att någon gång tidigare i livet har gjort ett suicidförsök har visat sig vara en av de viktigaste riskfaktorerna för suicid. Patienterna som ingår i denna avhandling har bedömts i anslutning till en psykiatrisk undersökning efter suicidförsök vid Medicinkliniken på Universitetssjukhuset i Lund. Cirka hälften av dessa patienter har, efter förbättring av sitt fysiska tillstånd, fått fortsatt psykiatrisk slutenvård vid samma sjukhus, och där företrädesvis på en suicidforskningsavdelning. Efter inläggningen på denna vårdavdelning har patienter som gjort suicidförsök erbjudits att delta i ett forskningsprogram vilket innebär bl a utökad intervju med läkare (bland annat genomgång av olika psykiatriska besvär enligt olika frågeformulär, s k skattningsskalor). Vidare tas en mer omfattande blodprovsserie och det görs en s k lumbalpunktion (prov från ryggmärgsvätskan, s k likvorprov). Deltagande i forskningen är helt frivilligt. Patienten har möjlighet att delta i delar av forskningsprogrammet. Patienter som till följd av sin sjukdom inte kan avvakta den fördröjning av en behandling, som ett forskningsdeltagande kan innebära, utesluts, liksom patienter med kort vårdtid. Ej heller kan patienter som vårdas mot sin vilja ingå i denna forskning. Den vanligaste metoden vid suicidförsök är förgiftning med olika läkemedel. I denna avhandling studeras vilka läkemedel som använts vid suicidförsök. Blodprovsresultat från personer som suiciderat genom läkemedelsförgiftning beskrivs också. I avhandlingen redovisas också resultaten från olika psykiatriska skattningsskalor. Syftet med detta är att bedöma om dessa resultat kan göra det lättare att identifiera patienter som är i riskzonen för framtida suicid. De vanligaste läkemedlen vid självmordsförsök är både här och i andra liknande studier, lugnande medel av typ bensodiazepiner. Även förgiftning med olika smärtstillande och antidepressiva läkemedel är vanligt. Dödliga förgiftningar har oftare inträffat med antidepressiva läkemedel av äldre typ. Receptförskrivning av dessa läkemedel är idag låg, och den stora ökningen av receptförskrivningar med antidepressiva beror framförallt på förskrivning av de nya, mindre farliga s k SSRI-preparaten. Ett speciellt smärtstillande läkemedel, propoxyfen, förekommer oftare vid suicid än vad som är rimligt i förhållande till förskrivna tabletter. Svenska läkemedelsverket diskuterar därför att försöka förändra förskrivningsmönstret när det gäller detta läkemedel. Att mäta (exempelvis gradera på en sifferskala) psykiatrisk sjuklighet är svårt. Olika skattningsskalor som mäter om en patient t. ex. är svårt sjuk, används idag över hela världen och kan vara till god hjälp i kliniska bedömningar. Att försöka förutsäga risken för eventuellt framtida suicid kan vara ett användningsområde för skattningsskalor. Skattningen kan ske dels av läkaren som fyller i skattningsformuläret efter utfrågning av patienten (kallas expertskattningskala) och dels av patienten själv, s k självskattningsskala. I denna avhandling har tre sådana skalor fyllts i för patienter efter självmordsförsök. Patienterna har sedan följts, ibland upp till 10 år via olika personregister (Rättsmedicinska kliniken i Lund och Statistiska Centralbyrån i Stockholm). De som dött i suicid har registrerats. Skattning med suicidavsiktsskalan (SIS) görs direkt efter det att en patient kommit in på Medicinkliniken efter suicidförsök. Skalan innehåller frågor om vilka förberedelser som patienten eventuellt har gjort inför suicidförsöket och hur allvarligt menat försöket var. Ju högre poäng som patienten fått, desto allvarligare har avsikten med suicidförsöket ansetts vara. Vi finner en brytpunkt (19 poäng och mer) där risken för framtida suicid är hög. Denna höga SIS-poäng är framförallt ett varningstecken hos patienter som är äldre än 55 år. Hos yngre patienter är SIS-skalan inte lika användbar, kanske beroende på att yngre oftare gör impulsiva suicidförsök än äldre. Hög grad av hopplöshet har av amerikanska suicidforskare ansetts vara en farlig suicidriskfaktor vid depression och andra psykiatriska sjukdomar. Höga poäng i Hopplöshetsskalan (BHS), som är en självskattningsskala, har i flera studier på patienter som inte gjort suicidförsök tidigare, visat på detta. Våra BHS-resultat, som alltså är från patienter som nyligen gjort ett suicidförsök, kan inte bekräfta detta att höga poäng förutsäger suicid. Vi finner istället att BHS mäter graden av depression. En tidigare föga prövad skattningsskala, suicidbedömningsskalan (SUAS) är avsedd att kunna användas vid upprepade tillfällen, t ex för att utvärdera behandling av patienter som löper risk att suicidera. Eftersom risken att suicidera är högst inom det första året efter ett suicidförsök och sedan avklingar, så följdes patienterna i tolv månader. Oavsett ålder eller diagnos, så beräknades suicidrisken vara hög vid 39 SUAS-poäng eller mer. En del av de patienter som skattats enligt SUAS hade också lämnat blod- och likvorprov, för att man skulle kunna bedöma SUAS-skattningars relation till redan kända biologiska mått på stress ( DST) och suicidfarlighet (CSF-5-HIAA). De patienter som hade avvikande resultat i en kombination av dessa mått visade sig också ha högre poäng på SUAS. I det kliniska arbetet med att bedöma en patients risk för att suicidera någon gång i framtiden, krävs att den erfarna läkaren har tillgång till flera tillförlitliga metoder. En skattningsskala är ett bedömningsinstrument, men resultatet måste alltid vägas in tillsammans alla andra kända och viktiga riskfaktorer för suicid såsom den psykiatriska diagnosen, patientens sociala nätverk, patientens ålder, om patienten försökt suicidera tidigare o.s.v. Eftersom SUAS är en lovande riskbedömningsskala, bör dess användbarhet i framtiden prövas även på patienter som inte gjort självmordsförsök tidigare, och vid upprepade tillfällen. En självskattningsskala som bygger på SUAS skall också prövas.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Klinisk medicin -- Psykiatri (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Clinical Medicine -- Psychiatry (hsv//eng)

Nyckelord

clinical psychology

Psychiatry

cortisol

serotonin

Deliberate self-harm

suicide-risk assessment

psychosomatics

Psykiatri

klinisk psykologi

psykosomatik

Publikations- och innehållstyp

dok (ämneskategori)

vet (ämneskategori)