| 1. |
- Bäckman, Karin, et al.
(författare)
-
Vårdens alltför svåra val? : kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården
- 2007
-
Rapport (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- PrioriteringsCentrum har på uppdrag av Socialstyrelsen genomfört en kartläggning av på vilket sätt hälso- och sjukvårdens huvudmän och andra centrala aktörer arbetar med prioriteringar och har utvärderat hur detta arbete överensstämmer med intentionerna i riksdagens beslut om prioriteringar. Vi har även analyserat innehållet i och tillämpningen av riksdagens riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Det har skett genom en etisk analys och mot bakgrund av ett stort antal intervjuer i landsting och kommuner samt med representanter för statliga myndigheter och yrkesorganisationer och med ledning av vad som framkommit i tidigare uppföljningar. Vi föreslår i rapporten ett anta förändringar och förtydliganden av riktlinjerna.Vi kan konstatera att sättet att arbeta med prioriteringar i landsting och kommuner inte är helt olikt det som gällde när Prioriteringsdelegationen redovisade en motsvarande uppföljning år 2001. Fortfarande finns knappast några öppna beslut om fördelning och prioritering av resurser om man med öppenhet avser att beslutsfattaren medvetet överväger flera alternativ och att grunderna för besluten är kända för dem som önskar ta del av dem.I situationer då tillgängliga resurser inte befinner sig i paritet med önskvärda ambitioner får sjukvårdspersonalen ta det största ansvaret för att besluta om och genomföra ransonering av vården. Förutom på chefsnivå tycks dock sjukvårdpersonal fortfarande i liten utsträckning vara medveten om de etiska principer som enligt riksdagsbeslutet ska styra prioriteringar i vården. Få känner till den etiska plattformen med de tre etiska principerna. Lokala mallar eller styrdokument för prioriteringar är ovanliga. Det saknas nödvändiga förutsättningar för att tillämpa riksdagens prioriteringsbeslut och det finns inte heller några tydliga strategier för hur man vill skapa sådana förutsättningar inom landstingen.Den kommunala vård- och omsorgsverksamheten upplever sig fortfarande i ringa utsträckning berörd av den etiska plattformen och prioriteringsprinciperna. Någon gemensam prioritering mellan huvudmännen sker knappast alls.Medborgarna är i mycket liten utsträckning involverade i prioriteringsarbetet. Den ökade öppenheten gentemot brukare innebär oftast att viss information om prioriteringar sker genom traditionella kanaler som patientorganisationer, pensionärsråd och handikappråd och synpunkter inhämtas via allmänna patientenkäter medan klagomål hanteras genom patientnämnder.Vi har också funnit tydliga skillnader när det gäller hur arbetet med prioriteringar bedrivs idag jämfört med för sex år sedan. Genom Socialstyrelsen och Läkemedelsförmånsnämnden har staten tagit ledningen när det gäller att visa hur prioriteringar kan göras på ett systematiskt och öppet sätt. Detta arbete har resulterat i en tydlig metodutveckling. Idag finns det dessutom flera exempel på konkret utvecklingsarbete och samverkan mellan huvudmän kring det vidare begreppet kunskapsstyrd vård till vilket systematiska prioriteringar är starkt relaterat. Vi kan också notera olika initiativ till vertikala prioriteringar i verksamheten där det framförallt är läkarkåren som engagerat sig; men också enstaka försök med systematiska politiska prioriteringar. Det finns dessutom flera lovande utvecklingsprojekt rörande prioriteringar som initierats av och drivs av sjukvårdspersonal både lokalt och nationellt. Yrkesförbunden är också mer aktiva idag när det gäller att sprida kunskap om prioriteringar....
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
- Blom Johansson, Monica, 1965-
(författare)
-
Aphasia and Communication in Everyday Life : Experiences of persons with aphasia, significant others, and speech-language pathologists
- 2012
-
Doktorsavhandling (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- The aims of this thesis were to describe the experiences of persons with aphasia and their significant others of their conversations and use of communication strategies, examine current practice of family-oriented speech-language pathology (SLP) services, and test a family-oriented intervention in the early phase of rehabilitation.The persons with aphasia valued having conversations despite perceiving their aphasia as a serious social disability. They acknowledged the importance of the communication partners’ knowledge and understanding of aphasia and their use of supporting conversation strategies. Their own use of communication strategies varied considerably. The persons with aphasia longed to regain language ability and to be active participants in society.A majority of the significant others perceived their conversations with the person with aphasia as being less stimulating and enjoyable than conversations before stroke onset. Aphasia was considered a serious problem. The significant others took on increased communicative responsibility, where two thirds had changed their communicative behaviour to facilitate conversations. Type and severity of aphasia were especially related to the communicative experiences of the significant others and their motivation to be involved in SLP services.Thirty percent of the speech-language pathologists worked with people with aphasia and typically met with their families. They considered the involvement of significant others in SLP services as very important, especially in providing information about aphasia and communication partner training (CPT). However, involvement of significant others was restricted because of a time shortage and perceived limited skills and knowledge. In addition, there were national differences regarding aphasia rehabilitation services.The intervention consisted of three sessions directed to significant others (primarily emotional support and information) and three directed to the dyads (a person with aphasia and a significant other) (primarily CPT). All six participants (three dyads) felt that their knowledge and understanding of aphasia had increased and that their conversations had improved. These improvements were also evident to some extent with formal assessments.These results suggest the following: CPT should be an integral part of SLP services, national clinical guidelines are needed, and further education of speech-language pathologists and implementation of new knowledge into clinical practice requires consideration.
|
|
| 4. |
- Carlsson, Lena M S, 1957, et al.
(författare)
-
Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects.
- 2012
-
Ingår i: The New England journal of medicine. - : Massachusetts Medical Society. - 1533-4406 .- 0028-4793. ; 367:8, s. 695-704
-
Tidskriftsartikel (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- Weight loss protects against type 2 diabetes but is hard to maintain with behavioral modification alone. In an analysis of data from a nonrandomized, prospective, controlled study, we examined the effects of bariatric surgery on the prevention of type 2 diabetes.
|
|
| 5. |
- Carlsson, Per, 1951-, et al.
(författare)
-
National Model for Transparent Vertical Prioritisation in Swedish Health Care
- 2007
-
Rapport (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- The proposed national model described in this report has been developed by a working group comprised of staff from the National Board of Health and Welfare, the National Centre for Priority Setting in Health Care, and other organisations involved in vertical prioritisation – including the Östergötland County Council, Stockholm County Council, Västra Götaland, the Health Services Region of Southern Sweden, the Swedish Society of Medicine, the Swedish Society of Nursing, and the Swedish Association of Health Professionals. Throughout the process of designing the model, the Swedish Federation of Occupational Therapists and the Swedish Association of Registered Physiotherapists were regularly informed and given opportunities to review and comment on the proposal. Furthermore, the report was reviewed and discussed at a meeting with invited representatives from the other county councils, the Pharmaceutical Benefits Board, and several professional interest groups. Viewpoints were also obtained at a seminar arranged by PrioNet, a network of individuals interested in prioritisation.Potentially, the working model described in Chapter 4 could be used in any context where vertical prioritisation takes place, e.g. activities arranged by the state, county councils, municipalities, hospital departments, and professional groups.This report is designed to be a useful tool for those working on development projects in priority setting. We believe that the contents must be adapted, with the help of relevant examples and some simplifications; to fit the specific needs of different projects or groups. The text must also be adapted to a target group’s knowledge and previous experience in dealing with transparent priority setting. It must be the responsibility of each provider and other affected organisation to adapt the material to the given situation and project. The National Centre for Priority Setting in Health Care, the National Board of Health and Welfare, and others who have participated actively in this effort can be helpful to various target groups in adapting this report.When and how to engage in practically implementing vertical prioritisation are questions that need to be answered at the local level. Primarily, it is the duty of the local authorities/providers to take responsibility for implementation. Professional organisations also play an important role. Public agencies, universities, and knowledge centres should be sources of support for the local authorities/providers.The Riksdag’s resolution on prioritisation served as the foundation for developing the model.Where there are areas of uncertainty in how to translate these guidelines in practice, or where practical implementation might conflict with the principles, we have pointed this out.Our conclusions and proposals are the following:When facing a choice – regardless of whether it involves allocating new resources for different purposes, or to implement cutbacks – it can be advantageous to rank the possible choices in order of priority. In our model, only the relevant options can be ranked by priority. The consequences of this ranking are not obvious at the outset, but can serve as a basis either to allocate more resources or ration by some means.In vertical prioritisation, it is advantageous to organise the prioritization process starting from a general categorisation of health problems/disease groups. As a rule, these categories cover many organisational units/clinical departments, specialties, or professional groups, thus providing a more multidimensional view of the problem. Furthermore, this allows the process to start from a patient/population perspective, which appears to be more goal-oriented than an organisational/staff perspective.That which is ranked, i.e. one of the choices, we refer to as a prioritization object. We suggest that prioritisation objects consist of different combinations of health conditions and interventions.1 When deciding on the appropriate level of detail, the decision must be based on the context in which prioritisation is carried out. A starting point would be to focus on typical cases, large-volumes services, and controversial care.All forms of vertical prioritisation should be based on the ethical principles that the Riksdag decided should apply in prioritising health services. However, these ethical principles must be made known, clarified, and perhaps complemented before they can be applied to practical priority setting. Furthermore, we believe that the Riksdag’s four so-called priority groups should not be part of the model.The human dignity principle, i.e. that all people should have equal value and equal rights to care irrespective of their personal characteristics and function in society, is the undisputed cornerstone in priority setting. When personal characteristics such as age, gender, lifestyle, or function of a group are expressions of the presence of special needs, so that benefits of the interventions are different, these personal characteristics could be addressed in a priority at the group level. Further discussion is needed regarding the question of how external effects (i.e. the effects of an intervention on families and groups other than the individual directly affected by the intervention) should be valued in priority setting.The concept of need in health care includes both the severity level of the condition and the expected benefits of intervention. As a patient, one needs only those interventions that can be expected to yield benefits. Based on this definition of need, a person does not need an intervention that does not improve health and quality of life, i.e. an intervention with no benefit. In such cases, health services have a responsibility to refer people who seek care for some type of problem, to other appropriate services.The Riksdag’s guidelines regarding the cost-effectiveness principle (applied to individual patients) are too limited to provide guidance for vertical prioritisation at the group level. From the outset, the Government’s bill (Priority Setting in Health Care) highlighted the importance of differentiating a cost-effectiveness principle that applied to choices among various interventions for the individual patient (where the principle can be applied as the Commission of Inquiry proposed) and the aim of health services to achieve high cost-effectiveness in health care generally. Here we also refer to the Riksdag’s directive to the Pharmaceutical Benefits Board. In its decisions on subsidising (prioritising) a drug, the Board should determine, e.g. whether the drug is cost effective from a societal perspective, which requires comparing the patient benefits of the drug to its cost. In such decisions, the cost effectiveness should be considered along with the needs and solidarity principle and the human dignity principle.The proposed working model essentially concurs with the working model used by the National Board of Health and Welfare in developing national guidelines. In describing a national working model, it is not possible to include every aspect that might be considered. Hence, one must start from the model and decide which other relevant aspects should be included. For instance, the International Classification on Functioning, Disability, and Health (ICF) can be used as guidance to describe the severity of health conditions.Due to the wealth of variety in outcome measures for different activities, and the limited experience in working with explicit threshold values, we believe would be premature to recommend standardised categories, e.g. risk levels. However, it is important that those working with prioritization describe their reasoning. Primarily, the categories applied by the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) to grade the scientific evidence of an intervention’s effects should be used. Local prioritisation projects with limited resources at their disposal should describe (text) their appraisal of the scientific evidence and reference the scientific sources used. The strength of evidence should be expressed in numbers only when supporting a conclusion of a systematic review by SBU, or other literature reviews of good quality.Prioritisation projects having access to health economic evaluation should, until further notice, adhere to the approach used by the National Board of Health and Welfare and present cost-effectiveness on a scale from low to very high cost per life-year gained or cost per quality-adjusted life-year. Economic evidence should be presented according to the principles applied by the National Board of Health and Welfare. In local projects with limited resources, or problems in consistently acquiring information on cost effectiveness, we recommend that the authors at least discuss cost effectiveness in cases where the priority ranking would be decisively affected when costs are weighed in.A 10-level ranking list should be used. The ranking list should be complemented by a “don’t do” list for methods that should not be used at all, or not used routinely, and a research and development (R&D) list for methods where the evidence still insufficient to motivate their use in standard practice. In the absence of an objective quantitative/mathematical method, a qualitative method should be used in the appraisal. Here too, we believe that it is not yet possible to establish standard criteria to determine within which ranking level a prioritisation object should fall.Results should be presented as a ranking list. The parameters used as a basis for prioritisation should also be presented in a uniform manner in ranking lists that are shared with other parties. For pedagogic reasons, details concerning language and format need to be adapted to the respective target groups.Thresholds for what constitutes an acceptable coverage of need (care quality, volume, and percentage of the patient group with access to services) a
|
|
| 6. |
- Carlsson, Per, 1951-, et al.
(författare)
-
Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård
- 2007
-
Rapport (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- En arbetsgrupp med personer från Socialstyrelsen och PrioriteringsCentrum, andra organisationer som arbetat med vertikala prioriteringar såsom Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting, Västra Götaland, Södra sjukvårdsregionen, Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet har tagit fram detta förslag. Förslaget har fortlöpande förankrats hos Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund som kunnat lämna synpunkter på utformningen av odellen.Dessutom har rapporten varit föremål för granskning och diskussion vid ett möte med inbjudna representanter från övriga landsting, Läkemedelsförmånsnämnden och flera yrkesorganisationer. Synpunkter har också inkommit från ett seminarium som arrangerades av PrioNet, ett nätverk av personer med intresse för prioriteringar.Den arbetsmodell som beskrivs i kapitel 4 ska kunna användas i alla sammanhang där vertikala prioriteringar sker såsom aktiviteter som arrangeras av staten, landsting, kommuner, kliniker, professionella grupper eller motsvarande.Rapporten är skriven på ett sådant sätt att den ska kunna användas i första hand som ett stöd till dem som bedriver utvecklingsarbete rörande prioriteringar. Vi tror att innehållet måste anpassas till olika verksamheter eller personalgruppers specifika behov med hjälp av kompletterande exempel och vissa förenklingar. Texten måste givetvis också anpassas till de kunskaper och tidigare erfarenheter som den aktuella målgruppen har när det gäller arbete med öppna prioriteringar. Sådana situations- och verksamhetsanpassade versioner måste det åligga varje sjukvårdshuvudman och andra berörda organisationer att utarbeta. PrioriteringsCentrum, Socialstyrelsen och andra parter som deltagit aktivt i detta arbete kan givetvis vara behjälpliga i arbetet med att bearbeta denna rapport för olika målgrupper.Frågan om när och hur arbetet med vertikala prioriteringar ska bedrivas i praktiken kan också endast besvaras lokalt. Det är i första hand ett nsvar för huvudmännen att ta ansvar för implementeringen. Professionella organisationer har också en viktig roll. Myndigheter, universitet och kunskapscentra ska vara ett stöd till huvudmännen.Utgångspunkten i modellutvecklingen är Riksdagens beslut om prioriteringar. När det finns oklarheter om hur dessa riktlinjer ska omsättas i praktiken eller att praktiken kan förefalla i konflikt med principerna har vi påpekat detta.När man står inför ett val - oavsett om det handlar om att fördela nya resurser till olika ändamål eller att genomföra besparingar - kan det vara en fördel att kunna rangordna tänkbara valmöjligheter i enprioriteringsordning. I vår modell innebär prioritering enbart att de relevanta alternativen rangordnas. Konsekvenserna av denna rangordning är inte på förhand given utan kan ligga till grund såväl för tillskott av resurser som för ransonering av något slag.Vid en vertikal prioritering är det en fördel att organisera prioriteringsarbetet så att det utgår från en grov uppdelning i hälsoproblem/sjukdomsgrupper. En sådan uppdelning innebär i regel att flera organisationsenheter/kliniker, specialiteter eller yrkesgrupper berörs och man får en mer allsidig belysning av problemet. Dessutom utgår man från ett patient/befolkningsperspektiv vilket förefaller mer ändamålsenligt än ett organisatoriskt/personalperspektiv.Det som rangordnas och som någon väljer mellan benämner vi prioriteringsobjekt. Vi föreslår att prioriteringsobjektet utgörs av olika kombinationer av hälsotillstånd och åtgärder1. När det gäller att bestämma en lämplig detaljeringsgrad måste det avgöras utifrån sammanhanget prioriteringar ska göras i. En utgångspunkt är att fokusera på typfall, vård som representerar stor volym och kontroversiell vård.Alla former av vertikala prioriteringar ska baseras på de etiska principer som riksdagen beslutat ska gälla vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. De etiska principerna behöver dock göras kända, förtydligas och eventuellt kompletteras för att kunna omsättas i praktiska prioriteringar. Vidare anser vi att riksdagens fyra så kallade prioriteringsgrupper inte ska ingå i modellen.Människovärdesprincipen, som innebär att alla människor bör ha lika värde och samma rätt till vård oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, är den självklara utgångspunkten vid prioriteringar. När personliga egenskaper såsom ålder, kön, livsstil eller funktion hos en grupp är ett uttryck för att speciella behov föreligger så att nytta med insatserna blir olika ska de personliga egenskaperna kunna beaktas i en prioritering på gruppnivå. Frågan om hur externa effekter, d v s effekten av en insats för närstående och andra grupper än den individ som är direkt berörd av insatsen, ska värderas vid en prioritering behöver diskuteras ytterligare.Med behov av hälso- och sjukvård menas både tillståndets svårighetsgrad och den förväntade nyttan av en åtgärd. Som patient har man endast behov av sådana vårdåtgärder som man förväntas ha nytta av. Motsatt gäller att en människa enligt detta sätt att definiera behov inte behöver åtgärder som inte förbättrar hälsan och livskvaliteten, sådana som hon inte har nytta av. Här har givetvis hälso- och sjukvården ett ansvar att lotsa människor de kommer i kontakt med, och som far illa på något sätt, till andra lämpliga aktörer.Riksdagens riktlinjer, när det gäller kostnadseffektivitetsprincipen (tillämpad för enskilda patienter), är för begränsad för att vägleda vid vertikala prioriteringar som gäller prioritering på gruppnivå. Regeringen konstaterade redan i prioriteringspropositionen att det är angeläget att skilja på en kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilde patienten (där principen kan tillämpas som utredningen föreslår) och på hälso- och sjukvårdens strävan efter en hög kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. Här stödjer vi oss på Riksdagens direktiv till Läkemedelsförmånsnämnden. Nämnden ska vid beslut om subvention (prioriteringar) av ett läkemedel bl a bedöma om det är kostnadseffektivt i ett samhälleligt perspektiv, vilket innebär att man ställer patientnyttan av läkemedlet mot kostnaden. I bedömningen ska kostnadseffektiviteten vägas samman med behovs- och solidaritetsprincipen och människovärdesprincipen.Den föreslagna arbetsmodellen överensstämmer i allt väsentligt med den arbetsmodell som används av Socialstyrelsens vid framtagning av nationella riktlinjer. Det är inte möjligt att rymma alla aspekter som kan vara aktuella att beakta vid beskrivning av en nationell arbetsmodell. Man måste därför utgå från modellen och fundera på vilka andra relevanta aspekter som dessutom bör vägas in. T ex kan den internationella klassifikationen för funktionsförmåga (ICF) användas som vägledning.På grund av den stora variationsrikedomen av effektmått i olika verksamheter och de begränsade erfarenheter som finns att arbeta med sådana explicita gränsvärden anser vi att det är för tidigt att rekommendera en enhetlig indelning i t ex risknivåer. Det är dock viktigt att de som arbetar med prioriteringar redovisar hur de har resonerat.SBU:s klassifikation för att gradera den vetenskapliga evidensen för en åtgärds effekt bör användas i första hand. Lokala prioriteringsprojekt med begränsade resurser till sitt förfogande föreslås redovisa bedömningen av det vetenskapliga underlaget med ord och referera till det kunskapsunderlag som använts. Evidensstyrkan bör endast uttryckas med siffror då man stöder en slutsats på en systematisk kunskapsöversikt från SBU eller en annan översikt av god kvalitet.Prioriteringsarbeten där hälsoekonomiska data finns tillgängliga bör tills vidare ansluta till Socialstyrelsens arbetssätt och ange kostnadseffektivitet i en skala från låg till mycket hög kostnad per vunnet levnadsår eller kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Den hälsoekonomiska evidensen bör redovisas i enlighet med de principer som Socialstyrelsen tillämpar. I lokala projekt med små resurser eller svårigheter att konsekvent få fram uppgifter om kostnadseffektivitet rekommenderar vi att man åtminstone resonerar om kostnadseffektivitet i de fall prioriteringsordningen på ett avgörande sätt påverkas när kostnaderna vägs in.Tio nivåer bör användas för rangordning samt att rangordningslistan kompletteras med en ”icke-göra-lista” för metoder som inte bör utföras alls eller rutinmässigt samt en FoU-lista för metoder där det fortfarande saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett införande i rutinsjukvården. Sammanvägningen sker företrädesvis med en kvalitativ metod i avsaknad av en invändningsfri kvantitativ/matematisk metod. Likaså tror vi att det för närvarade inte är möjligt att fastställa entydiga kriterier som avgör inom vilken rangordningsnivå ett prioriteringsobjekt ska hamna.Resultatet bör presenteras i form av en rangordningslista. De parametrar som ligger till grund för prioriteringen bör också på ett enhetligt sätt redovisas i sådana rangordningslistor som visas för andra. I detalj kan språket och utseendet av pedagogiska skäl behöva anpassas för respektive målgrupp.Gränser för vad som är acceptabel behovstäckning (vårdkvalitet, mängd liksom andel av de i patientgrupp som får tillgång till insatsen) är en regional och lokal fråga och ingår därför inte i den nationella modellen.
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
- Carlsson, Per, 1951-, et al.
(författare)
-
Prioriteringar inom hälso- och sjukvård - erfarenheter från andra länder
- 2005
-
Rapport (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- Under de senaste femton åren kan man notera ett uppvaknande hos politiker i flera länder när det gäller behovet av att göra prioriteringar i hälso- och sjukvården. I själva verket har ransonering skett i alla tider. Sådan kan dock föregås av mer eller mindre medvetna och systematiska prioriteringar. När svenska politiker i likhet med sina kollegor i andra länder började prata om behovet av att göra prioriteringar handlade det om att göra dem mer öppet än vad som gällt tidigare. Det har dock visat sig svårt att agera öppet på grund av mängd orsaker. Avsaknaden av enhetliga begrepp, svårt att bestämma vilka kriterier för rättvisa som skall användas och en oförståelse från allmänheten att hälso- och sjukvård ska begränsas på något sätt är exempel på sådana svårigheter. För att övervinna dessa svårigheter har man valt olika strategier i de länder som på allvar försökt göra sina prioriteringar mer öppna. I några länder har man valt att fokusera på att utveckla en gemensam värdegrund medan andra valt att utveckla medborgardialogen. I ytterligare andra länder väljer man att undvika att tala öppet om prioriteringar.I den internationella debatten är det framförallt de amerikanska etikerna Norman Daniels och James Sabin teorier om diskursiv rättvisa som fått ett stort genomslag. De menar att vi aldrig kommer att kunna nå en fullständig enighet om vilka principer som skall gälla vid nödvändiga prioriteringar. Istället anser de att det borde vara möjligt att nå större acceptans om ett prioriteringsbeslut fattats på ett sätt som flertalet anser som legitimt och rättvist. Förutom kravet på öppenhet är det enligt Daniels och Sabin viktigt att grunderna för besluten uppfattas som relevanta. Ett sätt för beslutsfattare att uppnå detta är att alliera sig med andra grupper som åtnjuter viss legitimitet t ex att politiker och vårdpersonal samarbetar. Ett annat sätt kan vara att rationalisera svåra beslut; d v s ge dem karaktär av att vara rationella. Här spelar tillgången på fakta om olika hälso- och sjukvårdsinsatsers effekter och patientnytta en stor roll.Andra forskare menar att prioriteringar av sjukvård alltid innehåller ett stort mått av värderingar och individuella variationer mellan olika patienter. Därför kan man inte grunda sina ställningstaganden på vetenskapliga studier och utarbeta riktlinjer utan istället låta sig styras av vedertagna etiska principer. I Sverige gäller sedan 1997 principen att de med stora behov av vård i första hand skall garanteras vård. Denna princip liksom principen om människors lika värde och kostnadseffektivitet som Riksdagen tagit ställning till är ett försök få igång en bred dialog kring prioriteringar men även att bidra med en plattform för mer öppna och legitima prioriteringar i hälso- och sjukvården. I praktiken visar det sig svårt att omsätta allmänna principer i det dagliga beslutsfattandet.I Sverige efterlyser läkare och andra vårdgrupper tydligare riktlinjer för att kunna ta sitt ansvar för prioriteringar. Den aktuella genomgången visar att man nått olika långt när det gäller öppenheten i de länder som ingår i vår undersökning.Norge var tidigt ute med att utarbeta riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Redan år 1987 avlämnade regeringen en offentlig utredning (NOU 1987:23) i ämnet (Lönning I). Tio år senare återkom regeringen med ytterligare tankar och förslag i NOU 1997:18 (Lönning II). Liksom i alla västländer har den norska hälso- och sjukvårdssektorn haft kostnadsproblem. I synnerhet under 1990-talet tycks kostnaderna ha vuxit i en snabbare takt än vad tillgängliga resurser har tillåtit. En öppen prioritering i enlighet med Lönning-utredningarna tycks dock inte ha varit lösningen på detta dilemma. Genomgången av den norska hälso- och sjukvården ger inget stöd för att dessa tankar fått genomslag i vården. I Norge har man istället försökt lösa problemen med en omfattande strukturförändring som i korthet inneburit att staten genom de regionala hälsoföretagen tagit ett än fastare grepp om den specialiserade sjukhusvården. I de dokument som ligger till grund för den nya ordningen finns dock klara viljeyttringar om att de principer och diskussioner om öppna prioriteringar som finns i både Lönning I och Lönning II ska genomsyra vården framöver. Särskilt omfattande konkret och praktiskt prioriteringsarbete tycks emellertid inte pågå inom ramen för det nya statliga huvudmannaskapet. Införande av en rättighetslag för slutenvård på sjukhus ställer dock krav på en tydligare avgränsning av det offentliga åtagandet. Inte heller inom andra hälso- och sjukvårdssektorer tycks aktiviteterna vara särskilt omfattande.Förändringar av detta slag tar dock lång tid. Det Nationella rådet för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som har till uppgift att vara regeringens rådgivande organ ska utveckla principer och metoder för prioriteringar inom hela hälso- och sjukvårdsområdet, både det statliga och det kommunala. Genom rådet har prioriteringsarbetet kommit alltmer i fokus i den omfattande strukturförändring som norsk hälso- och sjukvård genomgår.Nya Zeeland var liksom Norge tidigt med att diskutera prioriteringar inom hälso- och sjukvården på ett öppet och medvetet sätt. I samband med en genomgripande förändring av sjukvårdssystemet i början av 1990-talet påbörjade regeringen ett samtal om gränserna för det offentliga åtagandet och behovet av prioriteringar. Man valde metoder som involverade både sjukvårdspersonal och medborgare. Drygt tio år senare kan man konstatera att det nya zeeländska försöket bara delvis realiserats. Prioriteringar som var tänkta att göras genom att definiera en kärna av sjukvårdstjänster som skulle finansieras offentligt utifrån fastställda kriterier kom aldrig riktigt till stånd.Ekonomin vände, en regering med en annan majoritet tillträdde år 1999 och hälso- och sjukvårdssektorn tillfördes ytterligare medel. Under de första åren på 2000-talet har sjukvården blivit tillförsäkrad resurser motsvarande en utgiftsökning för staten med 21 procent på tre år. Intresset för att diskutera prioriteringar och rättvisefrågor har därmed falnat.Samtidigt kan man konstatera att diskussionen och det arbete som lades ner från början av 1990-talet och framåt har haft viss effekt. Det finns idag en medvetenhet om att det är nödvändigt att se över hur åtminstone tillskottet av resurser som sektorn tilldelas ska fördelas. Arbete pågår både centralt i Ministry of Health och regionalt i de nytillskapade District Health Boards att finna metoder och fördelningsnycklar för hur nytillskottet av pengar ska användas på bästa sätt med de fyra prioriteringskriterierna som formulerades redan i början av 90-talet som grund. Samtalet med befolkningen fortsätter i nya former i första hand genom de nya distriktsstyrelserna.Storbritannien uppvisar relativt låga ambitioner när det gäller att utveckla former för öppna prioriteringar. Det beror dels på att majoriteten av sjukvård fördelas genom en politiskt styrd organisation och dels på den starka symboliska roll som National Health Service (NHS) intar i det brittiska samhället. NHS är en av få organisationer i ett ganska ojämlikt samhälle som alltid har stått för principen om jämlikhet – vård efter behov och inte betalningsförmåga. Det har därför varit särskilt känsligt för politikerna på den nationella nivån att öppet diskutera att utesluta vissa vårdåtgärder.På den lokala nivån inom den offentliga sjukvården har dock beslutsfattare prövat olika former för en mer öppen prioritering. Det finns ingen klar linje utan det förekommer stora lokala variationer, där vissa sjukvårdsområden försökt gå i riktning mot en tydlig process där motiven bakom prioriteringar tydliggörs för allmänheten. Hur framtiden kommer att te sig i detta avseende är svårt att uttala sig om då den lokala beställarorganisationen befinner sig i en period av omställning, där de läkardominerade Primary Care Trusts håller på att ta över ansvaret från de traditionella ”health authorities”.Den nuvarande brittiska regeringen har valt en strategi för att lösa brister i NHS med mer pengar och effektivisering. I fallet med prioriteringar har politikerna lämnat över ansvaret till allehanda expertorgan, helt i linje med uppfattningen att god evidens ska leda till mer självklara avvägningar inom den lokala sjukvården. I vilken utsträckning den verksamhet som bedrivs inom expertorganet NICE kommer att underlätta prioriteringar är dock oklart. En effekt blir också att den lokala sjukvården måste implementera de nya medicinska metoder som av NICE bedöms vara kostnadseffektiva. Att detta leder till att nya prioriteringar aktualiseras är givet.NICE löser inte det grundläggande dilemma som en heltäckande offentlig sjukvårdsorganisation, som brittiska NHS, står inför, nämligen att kraven på organisationen tenderar att hela tiden öka. Trots en del försök med konsultation av medborgare i frågor om prioritering finns dock inget som tyder på att den brittiska allmänheten stöder uppfattningen att den offentliga hälso- och sjukvården måste begränsa sitt åtagande.Liksom i flera andra länder väcktes frågan om öppna prioriteringar i Nederländerna under en tid av dålig offentlig ekonomi. På samma sätt som i Sverige mynnade diskussionen ut i ett politiskt dokument med höga ambitioner rörande öppenhet och prioriteringsprinciper (den s k Dunningkommitténs slutrapport). Trots vissa försök att begränsa det samhälleliga åtagandet inom hälso- och sjukvården har de flesta tjänster som genom politiska beslut lyfts ut ur förmånssystemet lyfts tillbaka igen efter påtryckningar. Kostnadskontrollen har följd
|
|
| 10. |
- Carlsson, Per, et al.
(författare)
-
Replik till Nils-Eric Sahlin : Fortsatt analys behövs av förslaget till reviderade riktlinjer för prioriteringar
- 2008
-
Ingår i: Läkartidningen. - : Läkartidningen Förlag AB. - 0023-7205 .- 1652-7518. ; 105:47, s. 3458-3459
-
Tidskriftsartikel (övrigt vetenskapligt/konstnärligt)abstract
- Tvärtemot vad Nils-Eric Sahlin hävdar kräver en mer flexibel ordning mellan etiska principer mer av etisk reflektion. Vårt förslag är en vidareutveckling av den tidigare etiska plattformen, som i vissa avseenden innehöll brister i etisk reflektion och koppling av denna till praktiken.
|
|
