Etisk analys av sänkt åldersgräns för underlivskirurgi vid könsbekräftande vård

• Den etiska analys som presenteras i rapporten rör sänkt åldersgräns för underlivskirurgi vid könsbekräftande vård från 18 till 15 år och har skett på uppdrag av Socialstyrelsen. I analysen berörs denna fråga från följande perspektiv: risk/nytta, autonomi och rättvisa/jämlikhet. Analysen landar i en försiktighetsprincip med att erbjuda patienter från 15 år underlivskirurgi baserat på följande huvudargument.Det rör sig om irreversibla ingrepp med stora konsekvenser för den person som genomgår dessa, där ett svagt evidensläge för en äldre population ska överföras till en yngre population. Utfallets är starkt beroende av personens upplevda könsidentitet vilket skapar större osäkerhet för en population som är under kognitiv och emotionell utveckling. Vårdbehovets karaktär, där ett nödvändigt (men inte tillräckligt) villkor är att de fysiologiska ingreppen görs i den mån personen önskar sig dessa och inte ges på rekommendation av vårdpersonalen – skapar en större osäkerhet. Det lidande och de problem som uppkommer på grund av fördröjd behandling förefaller i många fall vara reversibelt (förutom när det gäller suicid), och det finns osäkerheter kring om suicid på grund av fördröjd behandling (som förefaller vara ett av huvudargumenten för tidigarelagd behandling) förekommer och i så fall i vilken utsträckning. Skulle det visa sig att det finns en sådan koppling bör det övervägas om försiktighetsprincipen snarare talar för att erbjuda behandling. Det saknas studier kring om risken för ånger efter underlivskirurgi skulle skilja sig för en yngre åldersgrupp, men det kan finnas faktorer som skulle kunna tala för det.Detta utesluter inte att det i individuella fall kan anses berättigat att erbjuda underlivskirurgi i undantagsfall, särskilt om personerna fysiologiskt och mognadsmässigt närmar sig vad som generellt gäller för personer som är 18 år.Eftersom det är ett oavvisligt krav för underlivskirurgi i detta fall att personen kan ge sitt informerade samtycke, finns det skäl att ha en lägsta åldersgräns från vilket personer generellt kan anses har tillräcklig förmåga att kunna ge ett sådant samtycke. Trots att det är svårt att sätta upp generella åldersgränser för autonom förmåga, så förefaller 15 år vara en rimlig gräns givet att det är den ålder i vilken personer tillåts självständigt ge sitt informerade samtycke till att delta i forskningsprojekt. Restriktivitet med att erbjuda personer under 18 år tillgång till underlivskirurgi utifrån ovanstående risk/nytta-bedömning, implicerar att det bör ställas höga krav på autonom förmåga för att tillåta det i individuella fall för personer under 18 år. Utifrån behovet att stärka evidensen för behandling av den yngre populationen och som en kontrollfunktion finns det skäl att sådan behandling endast ges inom ramen för kliniska studier som genomgått etikprövning vid Etikprövningsmyndigheten.Generellt gäller att försiktighetsprincipen implicerar en större försiktighet ju yngre personerna är för att gradvis kunna minska ju mer personerna närmar sig 18-årsgränsen.

• The ethical analysis in this report concerns a lower age threshold for gender confirmation surgery of the genitalia and is commissioned by the Swedish National Board of Health and Welfare. In the analysis the following aspects are discussed: risk/benefit, autonomy, fairness/equality. Generally, a precautionary principle for offering gender confirmation surgery to patients from 15 years of age is suggested with the following arguments.Surgery have irreversible and far-ranging consequences, and where fairly weak evidence from an older population are just to treat a younger population. The outcome of the surgery is strongly dependent upon the gender identity of the person, causing insecurity for a population undergoing strong cognitive and emotional development. The specific character of the patient need, where a necessary (though not sufficient) criterion is the person’s own preferences for which interventions are necessary to reduce gender dysphoria, and not recommendations from the healthcare staff. The suffering caused by delaying treatment seems reversible, except when it comes to possible suicide. At the same time, there is lack of evidence to what extent suicide as a result of delayed treatment occurs. If such a causal correlation would be established, a precautionary principle could support offering treatment. There is lack of knowledge on regret after treatment for the younger group, but being in a situation of strong cognitive and emotional development could give us reason to believe there will be a higher frequency of regret.This does not preclude that in the individual case, gender confirmation surgery of the genitalia could be motivated – especially if the person is considered to be physiologically and emotionally in line with an 18-year-old.Given that a person should be able to give an informed consent to the treatment, we have reason to have a lowest possible age threshold where persons generally have autonomous ability to give such consent. Despite it being difficult to define such a threshold, 15 could be a suitable threshold given Swedish legislation on when individuals are allowed to give informed consent to participate in research projects. Given the restrictive stance based on the above risk/ benefit assessment, individual exception should have high standards for autonomous ability. The need to strengthen the evidence base for treatment of the younger population, and as an extra control function, we have reason only allowing such treatment within clinical studies with ethical review from the Ethical Review Authority.Generally, the precautionary principle recommends greater precaution the younger a person is, gradually be relaxed as the person approaches the age of 18.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Klinisk medicin -- Kirurgi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Clinical Medicine -- Surgery (hsv//eng)

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Medicinsk etik (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Medical Ethics (hsv//eng)

Nyckelord

gender confirmation surgery of the genitalia; risk/benefit; autonomy; fairness/equality

underlivskirurgi; risk/nytta; autonomi; rättvisa/jämlikhet

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

rap (ämneskategori)