Incontinence, physical activity, and pelvic floor muscle training in female pelvic cancer survivors after radiotherapy

• Background: Cancer treatment continues to improve, contributing to an ever-growing population of cancer survivors. Pelvic cancer survivors (PCS) constitute the second largest group of female cancer survivors after breast cancer. Many female PCS have been treated with radiotherapy as a part of their cancer treatment. Unfortunately, like all effective cancer treatments, pelvic radiotherapy is associated with a risk of subsequent, unwanted side effects. Some side effects remain or persist long after the end of treatment and some are even lifelong. A common and burdensome side effect after pelvic radiotherapy is urinary and/or fecal incontinence. Incontinence is known to negatively affect quality of life (QoL) and physical activity levels. Physical activity contributes to several positive health effects. In cancer survivors, it may reduce the risk of recurrence and even the mortality risk. Cancer survivors in general, and female PCS in particular, tend to be less physically active after cancer treatment than before treatment. When suffering from urinary and even fecal incontinence, pelvic floor muscle training (PFMT) is recommended as a first-line treatment for the general population. In addition to decreased incontinence levels, PFMT may contribute to increased physical activity and better QoL. However, little attention is given to PFMT as a potential treatment for incontinence in the Swedish national care program for pelvic cancer rehabilitation. Furthermore, there is as yet no evidence that PFMT is as effective in female PCS as in female non-cancer survivors. The effectiveness of PFMT cannot be taken for granted because female PCS survivors often have treatmentinduced damage to structures in the pelvic floor that might affect its applicability. However, the problem of incontinence among female PCS remains, along with the fact that they tend to be less physically active than other cancer survivors. Indeed, this is an important research area and a necessary problem for health-care providers to resolve, not least for physiotherapists.Aim: The overall aim of this thesis is to improve the understanding of female PCS’ experiences of incontinence in relation to physical activity, QoL, and rehabilitative efforts, including PFMT. This includes gaining increased knowledge about the relation between incontinence and physical activity in the form of exercise and QoL, and whether PCS experience that physiotherapy contributes in a valuable way to reducing their incontinence. This could enable the development of meaningful physiotherapeutic interventions, that PCS can and are willing to engage in, to achieve a potential reduction in incontinence, as well as increased QoL and activity levels.Methods: The thesis includes four different studies, using three different methods, all conducted with female PCS. Studies I (n=13) and IV (n=11) are qualitative individual interview studies, using semi-structured interview guides. Study II is a cohort-based cross-sectional observational study (n=578) and Study III is a prospective cohort-based observational study (n=260).Results: Female PCS reported an absence of information regarding incontinence as a potential side effect of radiotherapy treatment. They experienced that incontinence prevented them from being as physically active as before treatment, and that incontinence of urine and feces impaired several aspects of QoL, including sexual health. They lacked potential rehabilitative options beyond conventional pelvic cancer rehabilitation. After practicing PFMT for three months, they found it a valuable rehabilitative measure for incontinence. They also experienced the physiotherapeutic support and guidance as valuable in teaching them how to contract the pelvic floor muscles correctly and providing individual guidance regarding dose, frequency, and progression of the training. In Study II, 67% of female PCS exercised at least once a week, while 33% exercised less than once a week. Women who reported leakage of large or all volume of feces (multivariable analysis) were statistically significantly more likely to exercise less than once a week. A similar co-variation was seen among women who reported leakage of moderate to large volumes of urine (univariate analysis). This, however, was not statistically significant in a multivariable analysis. When exercising on a weekly basis, they reported less frequently depressed mood and better QoL, compared to those who exercised less than once a week. Three months after an individually designed intervention program, in line with the conventional pelvic cancer rehabilitation offered within Swedish healthcare today, female PCS reported statistically significantly lower levels of urinary and fecal incontinence. However, no statistically significant changes in frequency of exercise were seen.Conclusion: Incontinence was a barrier to physical activity and exercise, and it reduced QoL and impaired sexual health in female PCS. When experiencing incontinence, and in particular fecal incontinence, female PCS were less likely to exercise on a weekly basis. Female PCS who exercise at least once a week experienced better QoL and less frequently depressed mood than PCS who were not exercising every week. Female PCS did not exercise more often after conventional pelvic cancer rehabilitation, not even after incontinence levels were reduced. Female PCS had a positive attitude towards PFMT. After at least three months’ experience of practicing PFMT, they found it a valuable rehabilitative effort for incontinence. They also found physiotherapeutic support and guidance to be of great importance. Female PCS expressed a need for better information routines regarding side effects, such as incontinence, after cancer treatment. They also expressed a need for better information routines, including accessibility of additional rehabilitative efforts, beyond the conventional pelvic cancer rehabilitation offered today, when suffering from incontinence of urine and/or feces.

• Bakgrund: Behandlingen av cancersjukdomar förbättras ständigt vilket bidrar till en växande population av cancerövrelevare. Bäckencanceröverlevare utgör den näst vanligaste gruppen kvinnliga canceröverlevare efter bröstcanceröverlevare. Många av kvinnorna behandlas med strålterapi som är associerad med en risk för oönskade sidoeffekter. Vissa sidoeffekter kvarstår eller uppstår långt efter behandlingen och andra medför ett livslångt rehabiliteringsbehov. En vanlig, belastande sen sidoeffekt av strålterapi mot bäckenet är urin- och eller avföringsinkontinens. Inkontinens påverkar ofta såväl livskvalitet som fysisk aktivitetsnivå negativt. Fysisk aktivitet kan bidra till ett flertal positiva hälsoeffekter som att minska risken för återfall i sjukdomen. Det kan sannolikt också bidra till ökad överlevnad. Canceröverlevare i allmänhet, och kvinnliga bäckencanceröverlevare i synnerhet, har ofta en lägre fysisk aktivitetsnivå efter cancerbehandlingen jämfört med innan. Vid urin- och även vid avföringsinkontinens rekommenderas bäckenbottenmuskelträning (BMT) som ett förstahandsval av behandling till kvinnor i allmänhet. Bäckenbottenmuskelträning kan, förutom att bidra till att minska inkontinens, även bidra till ökad fysisk aktivitetsnivå och förbättrad livskvalitet. Bäckenbottenmuskelträning har emellertid fått obetydligt utrymme som potentiell behandlingsmetod för inkontinens i det svenska nationella vårdprogrammet för bäckencancerrehabilitering. Än så länge saknas evidens för att BMT är lika effektivt hos kvinnliga bäckencanceröverlevare som hos kvinnor som inte genomgått cancerbehandling. Att BMT skulle vara lika effektivt hos dessa kvinnor är inte självklart då de ofta har behandlingsinducerade skador i strukturer i bäckenbotten som kan påverka träningens resultat. Problemet att kvinnliga bäckencanceröverlevare ofta besväras av inkontinens och ofta är mindre fysiskt aktiva än andra canceröverlevare kvarstår. Det är således ett viktigt område för vidare forskning och ett problem som behöver lösas av hälso- och sjukvårdspersonal, inte minst av fysioterapeuter.Syfte: Det övergripande syftet med avhandlingen är att förbättra förståelsen för kvinnliga bäckencanceröverlevares upplevelser av inkontinens i relation till fysisk aktivitet, livskvalitet och rehabiliteringsinsatser, inklusive BMT. Detta inkluderar förbättrad kunskap om relationen mellan motion och livskvalitet och huruvida bäckencanceröverlevare upplever att fysioterapi kan bidra på ett värdefullt sätt till att reducera inkontinensbesvär. Detta för att möjliggöra utformande av meningsfulla fysioterapeutiska interventioner, som bäckencanceröverlevare kan och är villiga att delta i, för att uppnå en potentiell minskning av inkontinens såväl som ökad livskvalitet och ökad fysisk aktivitetsnivå.Metod: Avhandlingen innehåller fyra studier, med tre olika metoder, där alla studiedeltagare utgörs av kvinnliga bäckencanceröverlevare. Studie I (n=13) och IV (n=11) är kvalitativa studier där individuella intervjuer genomfördes med semistrukturerade intervjuguider. Studie II är en kohortbaserad tvärsnittsstudie (n=578) och Studie III är en prospektiv, kohortbaserad observationsstudie (n=260). Resultat: Kvinnorna uttryckte avsaknad av information om inkontinens som en potentiell bieffekt av strålterapi. De upplevde att inkontinens hindrade dem från att vara fysiskt aktiva i samma utsträckning som innan behandlingen och att urin och avföringsinkontinens försämrade flera aspekter av deras livskvalitet, inklusive sexuell hälsa. Det uttryckte avsaknad av rehabiliteringsalternativ utöver det som erbjuds inom konventionell bäckencancerrehabilitering i svensk hälso- och sjukvård. Efter att ha tränat BMT under tre månader upplevde de BMT som en meningsfull rehabiliteringsåtgärd för urin- och avföringsinkontinens. De upplevde även att stöd och guidning från en fysioterapeut var värdefullt för att lära sig att kontrahera bäckenbottenmuskulaturen korrekt och för att få individuell guidning avseende dos, frekvens och progression av träningen. I Studie II, rapporterade 67% av 568 kvinnor att de motionerade minst en gång i veckan medan 33% rapporterade att de motionerade mindre än en gång i veckan. Kvinnor som rapporterade stor mängd avföringsläckage, (p=0.01, multivariabel analys) var statistiskt signifikant mer benägna att motionera mindre än en gång i veckan. En liknande samvariation sågs hos kvinnor som rapporterade stor mängd av urinläckage (p=0.04, univariat analys). Samvariationen var inte statistiskt signifikant i en multivariabel analys (p=0.105). Kvinnliga bäckencanceröverlevare som motionerade minst en gång i veckan rapporterade mer sällan nedstämdhet (p=0.044) och bättre livskvalitet (p <0.001) jämfört med de som motionerade mindre än en gång i veckan. Tre månader efter individuell sedvanlig bäckencancerrehabilitering rapporterade kvinnorna statistiskt signifikant lägre nivåer av urin och avföringsinkontinens (p=0.046 and p <0.001). Däremot, rapporterade inte kvinnorna någon statistiskt signifikant förändring i hur ofta de motionerade (p=0.763).Konklusion: Inkontinens utgjorde ett hinder för att utöva fysisk aktivitet och för att motionera bland kvinnliga bäckencanceröverlevare. Inkontinens försämrade dessutom livskvalitet och sexuell hälsa. De som upplevde inkontinens, i synnerhet avföringsinkontinens, var mindre benägna att motionera veckovis. Kvinnliga bäckencanceröverlevare som motionerade varje vecka upplevde bättre livskvalitet och mer sällan nedstämdhet än de kvinnor som inte motionerade veckovis. Kvinnliga bäckencanceröverlevare motionerade inte oftare efter konventionell bäckencancerrehabilitering även om inkontinensbesvären minskade. Kvinnliga bäckencanceröverlevare hade en positiv attityd till BMT. Efter tre månaders erfarenhet av BMT, upplevde de att det var en meningsfull rehabiliteringsåtgärd för inkontinens. De ansåg även att stöd och guidning från en fysioterapeut var av stor vikt. Kvinnliga bäckencanceröverlevare efterfrågade bättre informationsrutiner avseende potentiella sidoeffekter efter cancerbehandling, så som urin- och avföringsinkontinens. De efterfrågade även bättre informationsrutiner och tillgänglighet vad gäller rehabilitering av inkontinens utöver det som erbjuds inom sedvanlig bäckencancerrehabilitering idag.  

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Klinisk medicin -- Cancer och onkologi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Clinical Medicine -- Cancer and Oncology (hsv//eng)

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

dok (ämneskategori)