Cross-cultural differences in patients with temporomandibular disorders-pain : a multi-center study

• The overall objective of this thesis was to investigate patients with TMD-pain and TMD-free controls in three cultures (Saudi Arabia, Sweden, and Italy) to determine the influence of culture on and crosscultural differences in pain prevalence and intensity, sensitivity to mechanical and electrical stimulation, pain-related disability for four comorbid pain conditions (back, head, chest, and stomach pain) in the last 6 months, and the type of treatment that patients with TMD pain received. The specific aims were: (i) To determine the frequency of TMD pain in Saudi Arabians (I). (ii) To compare psychophysical responses to mechanical and electrical stimuli in female TMD patients and TMD-free controls, nested within each of three cultures (Saudi, Italian, and Swedish) (II). (iii) To assess pain prevalence and intensity, and pain-related disability associated with comorbid pain conditions by testing for the interaction effect between three different cultures and case-status (III). (iv) To assess the type of treatment that female patients with TMD-pain in three cultures received, and their beliefs about the factors that contribute to and aggravate TMD, as well as the factors that are important to include in TMD treatment (IV). Study (I) material included 325 Saudi Arabian patients (135 males, 190 females) aged 20–40, who were referred to the Specialist Dental Center at Alnoor Specialist Hospital, Makkah and answered a history questionnaire. We offered a clinical examination to patients reporting TMD pain in the last month and assessment according to the Arabic version of the Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD). Of these patients, 58 (18%) reported TMD pain and 46 underwent clinical examination. All TMD pain patients had a diagnosis of myofascial pain, and 65% had diagnoses of arthralgia or osteoarthritis. The TMD-pain group reported high levels of both headaches/migraines in the last 6 months (93%) differing significantly (P < 0.01) from the TMD-pain-free groups. All pain group were suffering at least from one TMD subdiagnosis The TMD-pain group had high depression and somatization scores but low disability grades on the Graded Chronic Pain Scale (GCPS). Studies (II-IV) compared 122 female cases of chronic TMD pain (39 Saudis, 41 Swedes, and 42 Italians) to equal numbers of agematched TMD-free controls. The study (II) measured pressure pain threshold (PPT) and tolerance (PPTo) over one hand and two masticatory muscles, and electrical perception threshold, electrical pain threshold (EPT), and electrical pain tolerance (EPTo) between the thumb and index fingers. Italian females reported significantly lower PPT in the masseter muscle than the other cultures (P < 0.01) and in the temporalis muscle than Saudis (P < 0.01). Swedes reported significantly higher PPT in the thenar muscle than the other cultures (P = 0.017). Italians reported significantly lower PPTo in all muscles than Swedes (P < 0.01) and in the masseter muscle than Saudis (P < 0.01). Italians reported significantly lower EPTo than other cultures (P = 0.01). TMD cases reported lower PPT and PPTo than TMD-free controls in all three muscles (P < 0.01). Cultural differences appeared in PPT, PPTo and EPTo. Overall, Italian females reported the highest sensitivity to both mechanical and electrical stimulation, while Swedes reported the lowest sensitivity. Mechanical pain thresholds differed more across cultures than did electrical pain thresholds. Cultural factors may influence response to type of pain test. In Study (III), self-report questionnaires assessed back, chest, stomach, and head pain for prevalence, intensity, and interference with daily activities in the last 6 months. Logistic regression assessed binary variables and ANCOVA provided parametric data analysis, adjusting for age and education. Back pain was the only comorbid condition that varied in prevalence across cultures; Headache was the most common comorbid pain condition in all three cultures; the average head pain intensity was lower, however, among Swedes compared to Saudis (P = 0.029). The total number of comorbid conditions did not differ cross-culturally, but the TMD group reported more comorbid conditions compared to TMD-free controls (P < 0.01). For both back and head pain, TMD cases reported higher average pain intensities (P < 0.01) and interference with daily activities (P < 0.01) than TMD-free controls. Among TMD patients, Italians reported the highest pain-related disability (P < 0.01). This study indicates that culture influences the comorbidity of common pain conditions with TMD. The cultural influence on pain expression is reflected in different patterns of physical representation. Study (IV) compared patient characteristics, treatment beliefs, and type of practitioner advice received before referral for TMD treatment. Patients responded to a questionnaire that assessed treatments received, then completed an explanatory model form about their beliefs regarding which factors contribute to and aggravate TMD, and what factors are important for treatment to address. Of the various treatments, Swedes most commonly sought behavioral therapy and Saudis Islamic medicine (P < 0.01). Swedes received acupuncture and occlusal appliance therapy significantly more than Saudis (P < 0.01) or Italians (P = 0.012). Italians were significantly less likely than Saudis and Swedes (P = 0.042) to believe that TMD pain treatment should address behavioral factors. Among Saudi, Italian, and Swedish females with chronic TMD pain, culture did not influence the type of practitioner consulted before visiting a TMD specialist or their beliefs about factors contributing to or aggravating their pain. Overall, the treatments patients received and beliefs about behavioral factors differed cross-culturally. Islamic medicine was fairly common among Saudis and acupuncture was common among Swedes.

• الهدف بشكل عام من هذه الرسالة هو دراسة ومقارنة وتحديد تأثير اختلاف الثقافات على آلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي في عينة من المرضى الذين يعانون منها في مقابل عينة مشابهة ولكن ليست لديها هذه الآلام والاضطرابات، وذلك في ثلاث ثقافات وبلدان مختلفة هي المملكة العربية السعودية ، السويد وإيطاليا. إضافة إلى دراسة تأثير هذه الاختلافات الثقافات في معدل شدة وانتشار الألم ، والحساسية في مقابل التحفيز الميكانيكي والكهربائي. كما تهدف لدراسة تأثير اختلاف الثقافات على الآلام ذات الصلة بالعجز بسبب أربعة أمراض مزمنة في كل من )الظهر والرأس والصدر والمعدة( خلال الستة أشهر السابقة، ونوع العلاج المتلقى والقناعات التي توجد لدى المرضى الذين يعانون من آلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي. الأهداف التفصيلية للرسالة تتلخص فيما يلي: )I( . أولا: لتحديد مدى انتشار متلازمة مفصل الفك الصدغي عند السعوديين ثانيا: لمقارنة الاستجابة للمؤثرات الميكانيكية والكهربائية في المرضى من النساء اللاتي يعانين من آلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي وعينة مساوية خالية من هذه المشاكل في )III( . كل الثقافات الثلاث )السعودية والإيطالية والسويدية ثالثا: لتقييم مدى انتشار الألم وشدته ، ومقدار العجز المتعلق بالألم الذي يصاحب حالات الألم المرضية عن طريق اختبار تأثير التفاعل بين مختلف الثقافات الثلاث وبين الحالات المرضية ومايقابلها ممن ليست لديهم الأمراض في كل ثقافة. رابعا: لتقييم نوع العلاج الذي خضعت له المريضات اللاتي يعانين من آلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي في الثقافات الثلاث ، ومعتقداتهن حول العوامل التي تساهم في حدوث و/أو (IV) . وتفاقم هذه الآلام والاضطرابات ، فضلا عن العوامل المهمة لإدخالها في العلاج  ٣٢٥ مريضا ومريضة سعوديين ) ١٣٥ ذكور و ١٩٠ إناث( ، تتراوح (I) شملت الدراسة ٤٠ عاما ، وأحيلوا إلى مركز طب الأسنان التخصصي بمستشفى النور - أعمارهم بين ٢٠ التخصصي في مكة المكرمة، والإجابة على استبيان التاريخ التاريخ المرضي حسب المعايير النسخة )RDC/TMD( البحثية التشخيصية لآلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي العربية. وقد تم إجراء الفحص السريري لمن أفاد بوجود آلام بالوجه ومفصل الفك الصدغي خلال الشهر السابق حسب الاستبيان المذكور. وقد خضع للفحص السريري ٤٦ مريضا ومريضة. ١٨ ٪( من عينة الدراسة لديهم اضطرابات متلازمة مفصل ( وأظهرت نتائج الدراسة أن ٥٨ الفك الصدغي المرتبطة بالألم. وذكرت المجموعة التي تعاني من الألم مستويات عالية من كل من الصداع / الصداع النصفي خلال الستة أشهر الماضية بنسبة ) ٩٣ ٪( باختلاف ملحوظ ومهم عند المقارنة بالمجموعة التي لاتعاني من الألم. كما اتضح أن جميع المرضى في مجموعة الألم لديهم تشخيص واحد علي الأقل من التشخيصات الفرعية آلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي ، كما أن لدى مجموعة الألم معدلات عالية من مؤشرات الاكتئاب والأعراض الجسدية غير المحددة. كدراسات مقارنة على ١٢٢ مريضة ممن لديهن آلام (I-IV) وقد أجريت الدراسات واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي المزمنة بحيث كان ) ٣٩ سعوديات ، ٤١ سويديات و ٤٢ إيطاليات( تمت مقارنتهن بأعداد مساوية وبنفس الأعمار بإناث ليست لديهن آلام متلازمة مفصل الفك الصدغي في كل دولة. قياس بداية الإحساس بالألم ومدى احتماله على عضلة بين إبهام (II) وقد تضمنت الدراسة وسبابة اليد اليمنى واثنتين من عضلات المضغ ، وقياس بداية الإدراك للذبذبة الكهربائية، وبداية الألم الكهربائي ومدى احتمال الألم الكهربائي بين الإبهام والسبابة. وقد ظهرت اختلافات بين الثقافات في هذه القياسات. حيث اتضح أن الإناث الإيطاليات أعلى حساسية لكلي التحفيز الميكانيكي والكهربائي، في حين اتضح أن السويديات أقل حساسية. وقد اختلفت مدى احتمال الألم الميكانيكي بين الثقافات المختلفة أكثر مما فعل مدى احتمال الألم الكهربائيوهذا يشير بوضوح إلى أن. قد تؤثر العوامل الثقافية في الاستجابة لنوع اختبار الألم.. استبيانات لتقييم معدل انتشار وشدة آلام الظهر والصدر والمعدة وآلام (III) كما شملت الدراسة الرأس ومدى التدخل لكل منها في الأنشطة اليومية. 14 كانت آلام الظهر هي الحالة المرضية الوحيدة التي اختلفت في معدل الانتشار بين مختلف الثقافات. كما كان الصداع وآلام الرأس الأكثر شيوعا في جميع الثقافات الثلاث. لم يختلف العدد الكلي للحالات المرضية المصاحبة بين الثقافات، ولكن ذكرت المجموعة التي تعاني من آلام متلازمة مفصل الفك الصدغي المزيد من الحالات المرضية الصماحبة مقارنة مع من ليست لديهم الام هذه المتلازمة. وضمن مجموعة آلام متلازم المفصل الصدغي كانت الإيطاليات الأكثر للتعرض للعجز المرتبط بالألم. وتشير هذه الدراسة إلى أن الثقافة تؤثر في مصاحبة حالات الألم الشائعة مع آلام متلازمة مفصل الفك الصدغي ، كما تؤثر الثقافة في التعبير عن الألم وإظهار أعراضه الطبيعية. تمت مقارنة خصائص المرضى ومعتقداتهم المتعلقة العلاج، ونوع (IV) وفي الدراسة المشورة الطبية التي تلقوها عند مراجعتهم لطلب العلاج لآلام واضطرابات متلازمة مفصل الفك الصدغي قبل إحالتهم للاختصاصي في هذا المجال. أجاب المرضى في استبيان تقييم العلاجات الواردة وتعبئة نموذجا تفسيريا عن معتقداتهم وقناعاتهم حول العوامل التي تساهم في حدوث أو تفاقم المشكلة ، إضافة إلى العوامل التي يعتقدون أنها العلاج يجب أن يتضمنها. عند النظر إلى العلاجات التي سعى إليها المرضى نجد أن العلاجات أن المريضات السويديات سعين أكثر إلى العلاج السلوكي لاسيما الإبر الصينية والعلاج بالأجهزة الفموية. وبالمقابل سعت المريضات السعوديات للحصول بشكل ملحوظ للحصول على علاج بالطب الإسلامي. المريضات الإيطاليات لم يعتقدن بأهمية أن يتضمن العلاج لأي من العلاجات السلوكية بشكل أقل مما يعتقدنه السويديات والسعوديات في هذا الخصوص. يتضح من هذه الدراسة أن اختلاف الثقافة لا يؤثر على تخصص الطبيب الذي تتم استشارته قبل زيارة اختصاصيي علاج آلام متلازمة مفصل الفك الصدغي، وكذلك لاتؤثر الثقافة على معتقدات المرضى حول العوامل التي تسهم في حدوث ، تفاقم آلامهم عموما ، ينما أثر اختلاف الثقافات في الاعتقاد بأهمية تضمن العلاج لطرق سلوكية. 

• Det övergripande syftet med denna avhandling var att undersöka patienter med TMD-smärta och individer utan TMD-smärta i tre kulturer (Saudiarabien, Sverige och Italien) för att utvärdera vilket inflytande kulturen och tvärkulturella skillnader har på förekomst och intensitet av smärta, känslighet för mekanisk och elektrisk stimulering, smärtrelaterade funktionshinder för fyra samsjukliga smärttillstånd (rygg, huvud, bröst och mage), och vilken typ av behandling som patienter med TMD-smärta fick. De specifika målen var: (i) (ii) Att bestämma frekvensen av TMD-smärta hos individer i Saudi Arabia (I) Att jämföra upplevelsen av mekaniska och elektriska stimuli hos kvinnliga TMD patienter och TMD-fria individer inom var och en av tre kulturer (Saudisk, italiensk och svensk) (II). (iii) Att bedöma smärtans prevalens och intensitet, och smärtrelaterade funktionshinder vid samsjukliga smärttillstånd genom att testa interaktionseffekten mellan tre olika kulturer och fall-status (III). 15(iv) För att bedöma vilken typ av behandling som kvinnliga patienter med TMD-smärta i tre kulturer mottagna, samt deras uppfattning om vilka faktorer som bidrar till och förvärrar TMD, liksom vilka faktorer som är viktiga att inkludera i TMD behandling (IV). I materialet för Studie (I) ingick 325 patienter från Saudi Arabien (135 män, 190 kvinnor) i åldern 20-40, som remitterats till specialistkliniken Specialist på Al Noor specialistsjukhus, Mecka och besvarade ett frågeformulär om TMD. Patienter som rapporterade TMD smärta under den senaste månaden erbjöds en klinisk undersökning och bedömning enligt den arabiska versionen av Research Diagnostic Criteria för TMD (RDC/TMD). Av dessa patienter rapporterade 58 (18%) patienter TMD smärta, varav 46 patienter blev kliniskt undersökta. Alla TMD smärtpatienter hade diagnosen myofascial smärta, och 65% hade diagnoser av ledsmärta eller artros. Gruppen med TMD-smärta rapporterat hög frekvens av huvudvärk/migrän under de senaste 6 månaderna (93%),vilket skiljer sig signifikant från de TMD-smärtafria gruppern. Alla i smärtgruppen hade minst en underdiagnos av TMDsmärta.  TMD-smärta gruppen hade höga värden på depression och somatisering, men låga värden på dysfunktion enligt graded chronic pain scale. I Studierna (II-IV) jämfördes 122 kvinnliga patienter med kronisk TMD-smärta (39 saudiska, 41 svenskar och 42 italienare) gentemot lika många åldersmatchade TMD-fria kontroller. I Studie (II) mättes smärttröskel (PPT) och tolerans (PPTo) för tryck över ena sidan av två tuggmuskler, samt smärttröskel (EPT) och smärttolerans (EPTO) för elektrisk stimulering mellan tummen och pekfingret. Kulturella skillnader visades i PPT, PPTo och EPTo Generellt rapporterade italienska kvinnor den högsta känsligheten för både mekanisk och elektrisk stimulering, medan svenskarna rapporterade minst känslighet. Mekanisk smärttröskel skilde mer mellan olika kulturer än elektrisk smärttröskel. Kulturella faktorer tycks ha en påverkan på svaret av dessa test av smärta. 16I Studie (III) bedömdes smärtans prevalens, intensitet och påverkan på dagliga aktiviteter i rygg, bröst, mage och huvud genom självrapportering i frågeformulär. Ryggsmärta var det enda samsjukliga tillstånd som varierade i prevalens i olika kulturer; huvudvärk var det vanligaste i alla tre kulturer; där den genomsnittliga intensiteten av huvudvärk var lägre hos svenskar jämfört med saudier. Det totala antalet samsjukliga tillstånd skilde sig inte tvärkulturellt, men gruppen med TMD rapporterade fler samsjukliga tillstånd jämfört med den TMDfria gruppen. För både ryggsmärta och huvudvärk, rapporterade TMD gruppen högre genomsnittlig smärtintensitet och störningar i dagliga aktiviteter än den TMD-fria gruppen. Bland TMD patienter rapporterade italienare de flesta smärtrelaterade funktionshindren. Denna studie indikerar att kulturen påverkar samsjukliga smärttillstånd vid TMD. Kultur påverkar upplevelsen av smärta och i sin tur dess fysiska förmåga. I Studie (IV) jämfördes patienters karakteristika, tilltro till behandling, och vilket råd som getts av läkare /tandläkare innan remiss skickades för TMD behandling. Patienterna besvarade en enkät som angav vilka behandlingar som getts samt ett formulär om sina föreställningar om vilka faktorer som bidrar till och förvärrar TMD, och vilka faktorer som är viktiga att ta hänsyn till vid behandling. Av de olika behandlingarna var det vanligast att svenskar sökte beteendeterapi och saudier islamisk medicin. Svenskar fick akupunktur och bettskenor betydligt oftare än saudier eller italienare. Italienarna trodde i mindre utsträckning än saudier och svenskar att behandling för TMD-smärta bör innefatta beteendemässiga faktorer. Bland saudiska, italienska och svenska kvinnor med kronisk TMD smärta, hade kultur ingen påverkan på vilken typ av läkare / tandläkare som konsulterades innan besöket hos en TMD specialist, eller deras föreställningar om faktorer som bidrar till eller försvårar deras smärta. Sammantaget fanns det kulturella skillnader avseende vilka behandlingar patienterna fick och deras tro på beteendefaktorers betydelse för TMD. Islamisk medicin var ganska vanligt bland saudier och akupunktur var vanligt bland svenskar.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Klinisk medicin -- Odontologi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Clinical Medicine -- Dentistry (hsv//eng)

Nyckelord

TMD-smärta

Sverige

Saudiarabien

Italien

Kvinnliga patienter

Behandling

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

dok (ämneskategori)