Health promotion and fall prevention for older people : impact, relevance and economic justification for decision making in a municipality context

• Background: The proportion of older people is increasing and calls for a shift towards proactive approaches to support healthy ageing. The evidence base on health-promoting and preventive interventions (HPP) is promising in terms of maintaining health in older people, but for such interventions to have an impact on population health, translation of evidence to practice is crucial. To facilitate this process, factors relevant for decision makers are important to consider. One specific public health challenge is fall-related injuries in older people which cause the highest number of injury-related deaths, have many consequences for the individual (physical and psychological) as well as wide-ranging societal costs. Translation of evidence to practice faces challenges with regards to reach, limiting the public health impact of such interventions. Digital interventions have the potential to increase reach and thereby contribute as an innovative proactive approach. The aim with this thesis was twofold. First, to review the scientific literature in the field of health promotion and prevention conducted in Nordic Countries and targeting community-dwelling older people. Secondly, to evaluate reach, self-reported health outcomes and cost-effectiveness of the Safe Step digital fall preventive exercise intervention in an observational study in the municipality of Östersund-Sweden.Methods: In paper I, a scoping review design was applied to review and summarise a broad field of research focusing on seven factors important for decision-makers such as: context, population, content, feasibility aspects, experiences of participants, intervention effects, and cost-effectiveness. In Paper II, data related to reach including recruitment rate, and participant characteristics (based on self-reported health outcomes and socioeconomic status) were collected. The sample was compared with a representative sample of older people for the purpose of exploring representativeness. In paper III, self-reported health outcomes in relation to balance, leg strength, fear of falling and health-related quality of life were evaluated over the course of the one-year intervention and in relation to exercise time, reported in quarterly questionnaires. In paper IV, the cost effectiveness of the Safe Step intervention was modelled in a Markov model with five states over 12 years to evaluate the potential cost-effectiveness of the intervention in community-dwelling older people at risk of falling.Results: Paper I showed that all included studies, except one, reported a positive effect in at least one health outcome measured. Most studies did not report on cost-effectiveness, feasibility, or experiences of participants. Based on the summarised evidence, senior meetings, preventive home visits and various forms of fall preventive exercise interventions emerged as most recommendable for implementation. Results from paper II showed that the majority of participants had a better health status, were women, and were more commonly using technology in comparison to a sample population. Paper III showed that participants in the intervention self-reported positive changes in balance and leg strength at different follow-ups. Balance and leg strength indicated a small but positive association with self-reported exercise activity. Paper IV showed the potential of Safe Step being a cost-saving intervention with better health outcomes and lower costs compared to no intervention alternative. Assuming a lower estimated intervention effect and higher recruitment costs still indicated that Safe Step was cost effective.Conclusion: This thesis provides evidence to support proactive approaches in healthy ageing and recommends increased efforts in research regarding translation of such interventions to practice as to maximize impact on a population level. The Safe Step intervention shows promise in being used independently in community-dwelling older people with good overall health and familiarity with internet and digital technologies. The majority reached were women with higher education, which infers a need for other non-digital interventions or additional support to increase reach in the general population of older people at risk for falling. Preliminary effectiveness results imply that Safe Step can lead to self-rated changes in known fall-risk factors although participants reported exercise time was lower than the recommended levels. Safe Step indicates also to be a cost-effective intervention even with conservative estimates of intervention effects and higher costs.

• Andelen äldre i befolkningen ökar. Det är därför av vikt att arbeta proaktivt för att främja hälsosamt åldrande. Det finns idag god evidens för att hälsofrämjande och förebyggande insatser kan bidra till ökad hälsa hos seniorer. Men för att sådana insatser ska nå ut och få en påverkan på hela den äldre befolkningens hälsa så är det avgörande att evidens kan omsättas i praktiken. För att underlätta denna process så är det viktigt att beakta faktorer som är relevanta för beslutsfattare när forskning i området bedrivs. Faktorer som deltagarnas erfarenheter av interventioner, genomförbarheten av interventioner i olika kontexter samt dess kostnader i förhållande till effekter är alla viktiga att ta hänsyn till när man granskar lovande interventioner för en eventuell implementering. Dessa faktorer kan vara avgörande för effektiviteten av sådana interventioner på populationsnivå.En stor samhällsutmaning och särskilt fokus i den här avhandlingen är fall hos seniorer och fallförebyggande arbete för att motverka fall. Seniorer faller ofta och en del fall kan leda till skador med omfattande konsekvenser för funktionen för individen samt tillför stora samhällskostnader. Det finns god evidens för att fallpreventiv träning kan minska fall bland äldre personer men det behövs nya metoder för att nå ut med träningsinsatser till flera i befolkningen. Digitala insatser har potential för att med mindre insatser nå ut till många med stöd och råd för träning och kan därmed bidra som ett innovativt och proaktivt tillvägagångssätt.Denna avhandling har två syften. Första syftet var att granska den vetenskapliga litteraturen inom området hälsofrämjande och förebyggande åtgärder som genomförts i de nordiska länderna med målgrupp seniorer. Målet med litteraturöversikten var att utforska tillgången av evidens-baserade interventioner som skulle kunna rekommenderas för implementering i en kommunal kontext. Andra syftet var att analysera utfall av rekryteringen, deltagarnas självrapporterade utfall och en modellerad kostnadseffektivitetsanalys av en digital fallförebyggande intervention som innehåller balans och styrketräning. Interventionen innefattade applikationen Säkra steg och stödjande strategier för att komma i gång med träningen. Applikationen har tidigare utvecklats i vår forskningsgrupp i samarbete med seniorer och ett multidisciplinärt team av forskare. Appen utvecklades för att kunna användas helt självständigt. Alla övningar i appen visades in ett videoformat där man kunde se seniorer utföra övningarna i en hemmiljö.Utvärderingen av interventionen Säkra steg gjordes in en observationsstudie där omfattande arbete genomfördes med att informera och nå ut till seniorer. Alla deltagare som bedömde sig uppfylla urvalskriterierna kunde anmäla sig till studien genom att ange sin epost på studiens hemsida. Rekrytering pågick över 6 månader och omfattade olika strategier som genomarbetats delvis i samarbete med seniorer. Totalt deltog 173 personer i åldern 70+ som var ett av urvalskriterierna. Deltagare tränade med appen under ett år. Vi samlade in självrapporterade data på olika utfallsmått genom digitala enkäter som skickades till deltagarnas epost kvartalsvis.Resultat från litteraturöversikten har rapporterats i en artikel medan resultat av utvärderingen av Säkra steg har rapporterats i tre olika artiklar i den här avhandlingen. För artikel I har en scoping review design använts som är en form av litteraturöversikt. Enbart RCT studier har inkluderats och analyserats utifrån sju faktorer: sammanhang, population, innehåll, genomförbarhetsaspekter, deltagarnas erfarenheter, interventions-effekter och kostnads-effektivitet. I artikel II rapporterades data relaterat till rekryteringsfrekvens och deltagarnas egenskaper (baserat på självrapporterade resultat på hälsa och socioekonomisk status). Urvalet jämfördes med ett representativt urval av seniorer i syfte att undersöka representativitet. I artikel III utvärderades självskattade resultat av balans, benstyrka, rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet vid upprepade mätningar under den ett år långa interventionen. Resultaten analyserades även i relation till träningsaktivitet, rapporterad i kvartalsvisa frågeformulär. I artikel IV modellerades kostnads-effektiviteten för interventionen Säkra steg i en Markov-modell med fem tillstånd över 12 år för att utvärdera den potentiella kostnadseffektiviteten av interventionen för hemma-boende seniorer med benägenhet att falla.Artikel I visade att alla inkluderade interventionsstudier förutom en rapporterade en positiv effekt på minst ett utfallsmått på hälsa. De flesta studier rapporterade inte om kostnadseffektivitet, genomförbarhet eller deltagarnas erfarenheter med de utvärderade interventionerna. Baserat på den sammanfattade evidensen framstod seniormöten, förebyggande hembesök och olika former av fallförebyggande träningsinsatser som mest lämpade för implementering. Resultat från artikel II visade att majoriteten av deltagarna skattade ett bättre hälsotillstånd, var kvinnor och använde digital teknik oftare i jämförelse med en urvalspopulation. Artikel III visade att deltagandet i interventionen förbättrade självrapporterad balans, benstyrka och uppresning mätt med 30 sekunder Chair Stand Test (30CST) vid olika uppföljningar. Inga positiva förändringar sågs i skattningar av rädsla för att falla eller hälsorelaterad livskvalitet. Benstyrka och 30CST indikerade ett litet men positivt samband med självrapporterad träningsaktivitet. Artikel IV visade potentialen i Säkra steg som en kostnadsbesparande intervention med bättre hälsoresultat och lägre kostnader jämfört med ingen intervention. En lägre uppskattad interventionseffekt och högre rekryteringskostnader visade fortfarande att Säkra steg var kostnadseffektivt.Den här avhandlingen ger stöd för fortsatt främjande av proaktiva tillvägagångssätt för hälsosamt åldrande och rekommenderar ökade forskningsinsatser som bidrar till översättningen av evidensbaserade interventioner i praktiken. Interventionen Säkra steg visar sig lovande att användas självständigt av hemmaboende seniorer med god allmän hälsa och god vana med internet och digital teknik. Majoriteten som nåddes var kvinnor med högre utbildning vilket tyder på ett behov av andra icke-digitala insatser eller ytterligare stöd för att nå flera seniorer i risk att fall i den allmänna befolkningen.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Folkhälsovetenskap, global hälsa, socialmedicin och epidemiologi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Public Health, Global Health, Social Medicine and Epidemiology (hsv//eng)

Nyckelord

Older people

health promotion

primary prevention

falls prevention

digital health

mHealth

healthy ageing

self-management

reach

cost-effectiveness

self-reported health outcomes

knowledge translation

impact

Public health

folkhälsa

Public health

folkhälsa

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

dok (ämneskategori)