Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden

• I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns. Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser. Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen. Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker. Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet. Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel. Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder.

Ämnesord

TEKNIK OCH TEKNOLOGIER  -- Maskinteknik -- Produktionsteknik, arbetsvetenskap och ergonomi (hsv//swe)

ENGINEERING AND TECHNOLOGY  -- Mechanical Engineering -- Production Engineering, Human Work Science and Ergonomics (hsv//eng)

Nyckelord

patient safety

mistakes in drug handling

concentrated sodium and potassium electrolytes

Publikations- och innehållstyp

art (ämneskategori)

ref (ämneskategori)