Aspects of Postoperative Pain Relief with Special Emphasis on Epidural Analgesia and Major Non-Cardiac Surgery

• Postoperative pain relief with opioids after major non-cardiac surgery may give rise to adverse effects. The fear of dangerous side effects may therefore limit the optimal use of different treatment modalities in surgical wards. Opioids can be administered alone as an intravenous infusion, or in combination with local anaesthetics as an epidural infusion. Both regimes can be tailored with a patient-controlled option. In the present thesis we evaluated postoperative efficacy and adverse effects of morphine and local anaesthetics administered for postoperative pain relief either as intravenous pain relief (morphine), or as thoracic epidural analgesia (local anaesthetic/morphine) in conjunction with major non-cardiac surgery. 1) It was found that preoperative thoracic epidural analgesia did not add any benefits regarding pain relief or improved pulmonary function compared to thoracic epidural analgesia started after completion of surgery. 2) In patients undergoing thoraco-abdominal surgery, the use of postoperative thoracic epidural analgesia improved dynamic pain perception compared to intravenously administered morphine for five postoperative days. No inter-group differences were found regarding postoperative attenuation of pulmonary function. 3) A new monitoring technique revealed that epidural opioids caused respiratory disturbances, i.e. apnea and bradypnea combined with elevated PaCO2 levels in elderly patients during the first postoperative night. This indicates that elderly patients may need closer postoperative respiratory monitoring. 4) Pump administered pain relief in 2,696 patients in surgical wards for several days demonstrate few serious adverse effects. However, continuous intravenous morphine PCA was associated with a higher incidence of respiratory depression, hallucinations, sedation, and nightmares compared to the use of thoracic epidural analgesia. The latter was also found to mitigate pain more effectively, both at rest and during mobilization, compared to intravenous morphine.

• Popular Abstract in Swedish Många äldre patienter genomgår operationer vilket innebär ökade risker för komplikationer framförallt vid omfattande kirurgiska ingrepp. Operationer i bröstkorgen och bukhålan ger upphov till påtaglig smärta i efterförloppet under den sk postoperativa perioden. En otillräcklig smärtbehandling under denna tidsperiod kan leda till en ökad risk för hjärt-kärl- och lungkomplikationer, samt begränsad mobilisering med långsammare återhämtning och längre sjukhusvistelse som följd. En möjlighet att minska risken för komplikationer är en god postoperativ smärtlindring. Problemet med farmakologisk smärtbehandling oberoende av teknik är dock biverkningar av själva behandlingen. Syftet med studierna i denna avhandling har varit att utvärdera effekter och biverkningar av kontinuerlig smärtlindring efter omfattande kirurgiska ingrepp. Avhandlingen har dessutom varit utgångspunkt för uppbyggnaden av en postoperativ smärtorganisation på kirurgiska och urologiska vårdavdelningar vid Universitetssjukhuset i Lund. Två vanliga behandlingsformer för postoperativ smärtlindring är dels intravenöst givet morfin, dels epiduralbedövning. Den senare behandlingen är en regional nervblockad i bröstryggraden med hjälp av lokalbedövningsmedel och en låg dos morfin givet via en kvarliggande kateter, sk. thorakal epiduralanalgesi. Båda dessa behandlingsformer kan med fördel ges via en förprogrammerad infusionspump kombinerat med patientstyrd dosering. I delarbete I studerades om den postoperativa smärtan ytterligare kunde minskas om en thorakal epiduralanalgesi kombinerades med generell narkos redan före det kirurgiska ingreppet, jämfört med att man startade epiduralbehandlingen vid operationens slut. Det gick inte att påvisa någon skillnad mellan grupperna avseende postoperativ smärtupplevelse mätt såväl i vila som vid rörelse. Någon skillnad i lungfunktion kunde inte heller påvisas. I delarbete II studerades två smärtbehandlingsmetoder under fem postoperativa dagar efter omfattande matstrupskirurgi. Smärtbehandlingen innebar antingen thorakal epiduralanalgesi eller intravenös morfinbehandling. Epiduralanalgesi gav bättre smärtlindring i samband med mobilisering av patienten, medan den övergående lungfunktionsnedsättningen var likartad i båda grupperna. En sällsynt men allvarlig biverkan av farmakologisk smärtbehandling med morfin är nedsatt andningsreglering. I delarbete III utnyttjades en ny lättapplicerad övervakningsutrustning för att studera förekomsten av förlångsammad andning eller andningsuppehåll hos patienter behandlade med postoperativ epiduralanalgesi. Under den första postoperativa natten förekommer andningsstörningar med en ökad ansamling av koldioxid i blodet. Vi fann att dessa andningsstörningar var vanliga speciellt hos äldre patienter. I delarbete IV utvärderades alla patienter som behandlats med kontinuerlig postoperativ smärtbehandling de senaste fem åren. Sammanställningen visar att båda behandlingsmetoderna är säkra att tillämpa på vårdavdelningar. Kliniskt relevanta biverkningar och komplikationer är få och thorakal epiduralanalgesi är överlägset ur smärtlindringssynpunkt. Jämförelsen mellan behandlingsformerna visade också att intravenöst morfin gav upphov till fler fall av trötthet, hallucinationer, mardrömmar och nedsatt andningsfunktion jämfört med epiduralanalgesi. Sammanfattningsvis visar studierna att postoperativ thorakal epiduralanalgesi ger en bättre smärtlindring med färre biverkningar jämfört med intravenös smärtbehandling med morfin.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Klinisk medicin -- Anestesi och intensivvård (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Clinical Medicine -- Anesthesiology and Intensive Care (hsv//eng)

Nyckelord

intensivvård

intensive care

Anaesthesiology

respiratory depression.

adverse effects

intravenous morphine

thoracic epidural

: Postoperative pain

long-term treatment

Anestesiologi

Publikations- och innehållstyp

dok (ämneskategori)

vet (ämneskategori)