Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård : en begreppsanalys

• I diskussioner om resursfördelning förekommer andra begrepp närbesläktade med begreppet prioritering som t ex ransonering, besparing eller utbudsminskning. Det händer ibland att termen prioritering används för att benämna samtliga aktiviteter som är aktuella vid fördelning av begränsade resurser. Begreppet prioritering förekommer dessutom i ett flertal olika innebörder. Denna oklara och mångtydiga användning av begreppet prioritering är otillfredsställande både ur handlings- och kommunikationssynpunkt. Enligt prioriteringsutredningen, och senare riksdagen, skall prioriteringsbesluten vägledas av de tre etiska riktlinjerna Människovärdesprincipen, Behovs- eller solidaritetsprincipen och Kostnadseffektivitetsprincipen. Frågan blir då vilka beslut det är som skall räknas som prioriteringsbeslut och därmed vägledas av riktlinjerna. Ur kommunikationssynpunkt är det viktigt med en enhetlig terminologi. När ett begrepp omedvetet används i olika betydelser blir följden ofta missförstånd, ofruktbara diskussioner och i slutändan minskad rationalitet i olika processer. Syftet med denna skrift är att redovisa resultatet av en analys av begreppen “fördelning”, “prioritering” och “ransonering”.Begreppet fördelningResultatet av analysen av begreppet “fördelning” kan sammanfattas i några påståenden som finns förklarade i kapitlet om fördelning.Med termen “fördelning” kan vi endera syfta på en process där något fördelas, eller på ett tillstånd som är resultatet av en process.Det som fördelas kallas fördelningsobjekt.Standardformen av fördelning som process innebär att det som utgör fördelningsobjekt delas upp och delas ut till olika mottagare som t ex sjukhus, vårdcentraler, kliniker eller patienter.Avgörande kriterier för om beslut skall räknas som fördelning är att de är medvetna och mottagarna kända.Processer kan vara av två slag – planerade eller oplanerade. Den planerade processen kännetecknas av att deltagarna i processen har en gemensam målsättning att komma fram till ett resultat. Den oplanerade processen kan innehålla moment av slump eller sakna sammanhängande målsättning.Med termen “fördelning” kan vi även syfta på ett tillstånd. Vi betraktar då ett visst tillstånd ur fördelningssynpunkt – hur det som utgör fördelningsobjektet är fördelat mellan olika mottagare. Vid denna användning av termen “fördelning” finns inga krav på att processen som leder fram till tillståndet innehåller medvetna val.Begreppet prioriteringKärnan i begreppet “prioritering” fångas av Nationalencyklopedins formulering “ge företräde åt”. Beslutet att ge företräde åt något eller någon innebär ett val baserat på en rangordning.Att prioritera innebär att rangordna eller välja ut.Rangordning är en central komponent i begreppet “prioritering”. Prioritering innebär också att utifrån rangordningen välja ut de alternativ som skall sättas före och åtgärdas framför de alternativ som skall senareläggas eller inte åtgärdas alls. Vi måste dock ställa vissa krav på rangordning respektive val för att de skall kunna räknas som prioritering. Resonemangen har lett fram till att följande villkor måste vara uppfyllda:alternativen måste vara övervägda,de måste vara relevanta.Det sista villkoret innebär att en rangordning mellan två alternativ utgör prioritering endast om bägge alternativen skulle ha kunnat komma ifråga. Bägge villkoren är nödvändiga för att ett beslut skall räknas som en prioritering. Tillsammans utgör villkoren en tillräcklig betingelse för att en rangordning skall räknas som en prioritering.Det som vi rangordnar eller prioriterar mellan, t ex olika sjukdomstillstånd, behandlingar, etc kommer att benämnas prioriteringsobjekt.Prioriteringskriterium är det som vägleder rangordningen. Det är vad vi prioriterar med avseende på och anges av de etiska riktlinjerna.Horisontella prioriteringar innebär val mellan t ex verksamhetsområden, kliniker eller sjukdomsgrupper. Vertikala prioriteringar innebär val mellan t ex sjukdomar inom en sjukdomsgrupp eller mellan olika behandlingsformer för en enskild patient.Öppen prioritering innebär att prioriteringsbesluten, grunderna och resonemangen är tillgängliga för alla som önskar ta del av dem.Begreppet ransoneringVi kan med termen “ransonering” syfta på både ett beslut och ett tillstånd.Beslut B innebär en ransonering i den utsträckning B fattas med insikten att behovet inte blir optimalt åtgärdat.Tillstånd T utgör en ransonering i den utsträckning T innebär att behoven inte är optimalt åtgärdade. Begränsning av behovets tillfredsställande utgör kärnan i ransoneringsbegreppet. Begränsningen kan ske på flera olika sätt. Vi kan därför tala om olika typer av ransonering.Målransonering – en begränsning av behovsmålet, d v s optimal hälsa eller livskvalitet kommer ej att uppnås.Bortval – vissa besvär, sjukdomar eller tillstånd av nedsatt livskvalitet blir inte alls att åtgärdade.Tidsransonering – t ex ökade väntetider för patienten, vilket betyder en begränsning av hur snabbt patientens behov blir tillfredsställt.Utspädning – glesare återbesök, sämre protestyper, personal med lägre utbildning, billigare läkemedel med sämre effekt eller med flera biverkningar än ett dyrare alternativ.Indikationsförändringar – ökad försämring innan behovet åtgärdas.Besparing och satsning i relation till prioritering och ransoneringBesparing eller minskning av vårdutbud kan vara en vanlig form för ransonering. Men alla besparingar eller minskningar av vårdutbud innebär inte ransonering. Det kan t ex ibland handla om att anpassa utbudet till förändrade behov hos befolkningen. En satsning på ett visst område kan ha förgåtts av ett prioriteringsbeslut. Men enbart beslutet att satsa resurser på ett område kan inte räknas som en prioritering.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Hälso- och sjukvårdsorganisation, hälsopolitik och hälsoekonomi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy (hsv//eng)

Nyckelord

Health care rationing

Health priorities

Organization and administration

Sweden

Prioritering inom sjukvården

Sverige

Hälso- och sjukvårdsprioriteringar

Sjukvårdsransonering

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

rap (ämneskategori)