The presence of the past : a life course approach to the social determinants of health and health inequalities in northern Sweden

• Background: Positioned at the intersection between the social and life course epidemiological sub-fields, this thesis builds on the idea that the health implications of life and living conditions can extend over years and decades before becoming expressed in the population patterns of ill-health. The overall purpose was to assess how multiple types of social determinants of health across the life course may contribute to ill-health and health inequalities in midlife. Several gaps in knowledge served as the basis for four research questions that focused on: 1) the intermediate role of socio-economic, material and psychosocial factors in young adulthood, in the long-term association between adolescent socio-economic position and midlife ill-health; 2) the implications of poor social capital in adolescence and accumulated over the life course for midlife ill-health; 3) the consequences of intra-generational social mobility for midlife ill-health and 4) the contribution of socio-economic, material and psychosocial circumstances in adolescence, young adulthood and middle-age to midlife neighbourhood deprivation inequalities in ill-health.Methods: The setting of the thesis is Sweden spanning over nearly three decades, from the early 1980s and until the mid-2010s. With information drawn from the Northern Swedish Cohort the study population consists of 1,083 pupils (506 girls and 577 boys) who attended, or should have attended, the last year of compulsory school in 1981. The data used came from questionnaires answered by the participants in the follow-ups at the ages of 16 (in 1981), 21 (in 1986), 30 (in 1995) and 42 (in 2007). The attrition rate was low with 1,010 out of the 1,071 students who were alive over the 26-years participated in all waves (94.3%). Data was also included from the Swedish registers for the same ages as the surveys on the participants’ neighbourhoods and sociodemographic characteristics on all other residents in these areas. The health outcome was functional somatic symptoms, referring to the occurrence of common physical complaints such as musculoskeletal pain, headache, palpitations and fatigue. To capture various social determinants of health, socio-economic, material and psychosocial factors were operationalised as main exposures. The research questions were analysed using: 1) path analysis, 2) multiple linear regression, 3) diagonal reference models and 4) a decomposition analysis.Results: With regard to the four research questions, the results firstly indicated that the long-term association between adolescent socio-economic position and midlife ill-health was linked by socio-economic position in young adulthood and further via material and psychosocial factors in middle-age. Secondly, that poor social capital in adolescence also could play a role in the development of adult illhealth, but that this influence seem to be largely dependent on recent or current conditions in adulthood. Thirdly, that downward mobility in the socio-economic hierarchy during middle-age may have little to no health implications, while upward movements could have a small positive effect on health. Fourthly, that ill-health was concentrated in more socio-economically deprived neighbourhoods and that this inequality was to a small extent attributed to conditions in earlier life period and mainly to factors in adulthood.Conclusions: Based on patterns cutting across the original research questions, the findings from this thesis indicate broadly that socio-economic, material and psychosocial conditions may be meaningful for midlife ill-health and health disparities, jointly and independently from each other. The results also suggests that determinants in the present on the surface appear to be more important for midlife ill-health and health inequalities than those of the past, but at the same time that life circumstances in the earlier life course may not be irrelevant. Rather than representing permanent or resilient health implications, however, the long-term influence of adolescent conditions seem to reflect mainly social processes that are conditional on recent or concurrent adult factors. In sum, the results indicate that a continuum of various life and living conditions may be a key phenomenon underlying ill-health and health disparities in midlife. Specifically, this thesis illustrates how the past may become part of the present through the accumulation and chains of unfavourable circumstances over the life course and conversely, how the present health reflects and embodies a life-long past.

• Bakgrund: Epidemiologi är en vetenskaplig disciplin inriktad mot att studera förekomsten, fördelningen och bestämningsfaktorerna för olika hälso- och sjukdomsrelaterade tillstånd i befolkningen. Denna avhandling är placerad i korsningen mellan och förenar två av dess underliggande kunskapsområden – social epidemiologin och livsloppsepidemiologin. Sammantaget utgår dessa grenar från föreställningen om att socioekonomiska (t.ex. yrke och utbildning), materiella (t.ex. inkomst och bostad) och psykosociala (t.ex. stöd och inflytande) livsomständigheter är viktiga för förekomsten av ohälsa i befolkningen och för dess ojämlika fördelning mellan social grupper. Mer specifikt antas dock att hälsokonsekvenserna av dessa förhållanden inte alltid, nödvändigtvis eller enbart är omedelbara. Bortsett från det faktum att ekonomiska och sociala förutsättningar i familjen under uppväxten kan påverka hälsan hos ungdomar direkt, antas sådana omständigheter kunna forma deras hälsotillstånd även på längre sikt – både avskilt från och tillsammans med senare livsvillkor. Mot denna bakgrund var avhandlingens syfte att studera hur olika livs- och levnadsförhållanden över livsloppet kan bidra till ohälsa och ojämlikheter i hälsa i medelåldern. En rad kunskapsluckor i den social- och livsloppsepidemiologiska litteraturen låg till grund för fyra specifika forskningsfrågor. Dessa fokuserade på: 1) betydelsen av socioekonomiska, materiella och psykosociala livsvillkor i det tidiga vuxenlivet för relationen mellan socioekonomiska omständigheter i ungdomen och ohälsa i medelåldern; 2) konsekvenserna av bristande socialt kapital i ungdomen och sammantaget över livsloppet för ohälsa i medelåldern; 3) följderna av uppåt- och nedåtgående socioekonomisk mobilitet i vuxen ålder för ohälsa i medelåldern och 4) den grad till vilken ojämlikheter i hälsa mellan bostadsområden kan härledas till underliggande skillnader i socioekonomiska, materiella och psykosociala livs- och levnadsvillkor i ungdomen, det tidiga vuxenlivet och medelåldern.Deltagare och metod: Avhandlingen har sin utgångspunkt i den svenska kontexten och spänner över nästan tre decennier, från början av 1980-talet och fram till mitten av 2010-talet. Mer specifikt baseras det kunskapsmässiga underlaget på självrapporterade och register baserade uppgifter från en Norrländsk kohort bestående av 1083 elever (506 tjejer och 577 killar) som gick eller skulle ha gått sista året i grundskolan år 1981. De uppgifter som används i avhandlingen kommer från enkäter besvarade av deltagarna vid 16 (1981), 21 (1986), 30 (1995) och 42 (2007) års ålder. Under de 26 år som studien fortlöpt har 1010 av de 1071 personer som varit i livet under hela perioden medverkat vid samtliga insamlingstillfällen (94,3%). Information om deltagarnas bostadsområden och sociodemografiska egenskaper för samtliga innevånare i dessa områden vid tidpunkterna för enkätinsamlingarna har också inhämtats från svenska register. Förekomsten av relativt vanliga fysiska besvär i form av huvud-, muskel- och magvärk, trötthet, sömnsvårigheter, illamående och hjärtklappning – så kallade funktionella somatiska symptom – användes som ett sammantaget mått på ohälsa i avhandlingen. En rad materiella, socioekonomiska och psykosociala livs- och levnadsförhållanden verkade i sin tur som de primära exponeringarna för att förklara förekomsten av och den ojämlika fördelningen i detta hälsoutfall. De statistiska analysmetoder genom vilka forskningsfrågorna studerats inkluderade 1) ’path analysis’, 2) multipel linjär regression, 3) diagonala referens modeller och 4) dekompositionsanalys.Centrala fynd och slutsatser: Resultaten från denna avhandling visar hur ett komplext samspel mellan olika socioekonomiska, materiella och psykosociala levnadsförhållanden, vid separata livsloppsperioder men också över tid, kan ha betydelse för utvecklingen av ohälsa (forskningsfrågor 1-3) och ojämlikheter i hälsa (forskningsfråga 4) i medelåldern. Mer specifikt framkom att 1) socioekonomiska problem i ungdomen och senare ohälsa kan sammankopplas genom erfarenheter av materiella och psykosociala svårighet tidigt i vuxenlivet. Vidare indikerade resultaten att 2) bristande socialt kapital i ungdomen kan spela en viktig roll i utvecklingen av ohälsa i medelåldern, men att ett sådant inflytande till stor del verkar vara beroende av senare eller den sammantagna erfarenheten av bristande social kapital genom livet. Dessutom visade resultaten att 3) nedåtgående mobilitet i den socioekonomiska hierarkin i vuxen ålder inte hade någon hälsopåverkan, medan en liten positiv hälsoeffekt kunde urskiljas från uppåtgående rörlighet. Slutligen framkom genom resultaten att 4) en ojämlikhet i hälsa mellan olika bostadsområden vilken kunde tillskrivas bakomliggande skillnader i socioekonomiska, psykosociala och materiella villkor i hög grad. Primärt förklarades ojämlikheten av samtida omständigheter i vuxen ålder men även till viss del av levnadsförhållanden i ungdomen och det tidiga vuxenlivet.I ljuset av ovanstående fynd framhålls genom denna avhandling för det första en genomgripande betydelse av olika socioekonomiska, materiella och psykosociala livsomständigheter för ohälsa samt för ojämlikhet i hälsa. Mer specifikt förefaller samtliga levnadsförhållanden vara viktiga, både tillsammans och oberoende av varandra. För det andra pekar resultaten på styrkan i rådande livsomständigheter i vuxen ålder samt att dessa tycks vara en viktigare källa till ohälsa och ojämlikhet i hälsa i medelåldern än tidigare levnadsvillkor. Genom att endast göra en ytlig jämförelse kan samtida livsomständigheter således ses som mer väsentliga än de förgångna. Detta representerar dock en förhastad och förenklad slutsats, vilken bortser från viktiga nyanser i resultaten. För det tredje framkom det nämligen hur livsvillkor i ungdomen och i det tidiga vuxenlivet inte bör ses som obetydliga. Istället för att ha direkta och permanenta konsekvenser verkar denna långsiktiga påverkan dock karaktäriseras av sociala processer där tidiga omständigheter är beroende av och samspelar med senare händelser.Sammanfattningsvis illustrerar denna avhandling hur en kontinuitet av livs- och levnadsförhållanden – vilka färdas från vårt förflutna till nuet, inte så mycket av kroppen utan genom livet vi lever – till stor del bidrar till utvecklingen av senare ohälsa och ojämlikhet i hälsa. Det intressanta är således inte huruvida händelser i dåtid eller nutid är viktigast, utan hur det förflutna gör sig känt genom sitt formativa inflytande på det nuvarande livet; och omvänd, hur nutiden reflekterar och förkroppsligar ett livslångt förflutet. Detta är problemformuleringar som den aktuella avhandlingen har gett några preliminära svar på.Implikationer och riktning för framtida forskning: Ur ett vidare perspektiv bör resultaten från avhandlingen ses i relation till en ökad förekomst av mental ohälsa och psykosomatiska besvär hos barn och ungdomar i Sverige under de senaste decennierna. Sammantaget visar fynden nämligen hur sådana hälsoproblem hos unga människor kan fortsätta formas över livet genom sociala processer bundna till en kontinuitet av livs- och levnadsvillkor. Eftersom hälsokonsekvenserna av förhållanden i ungdomen inte verkade vara direkta eller oåterkalleliga på grundval av avhandlingens resultat bör tidiga insatser inrättas, men inte nödvändigtvis ses som den enda lösningen. Fynden i avhandlingen tyder nämligen på att interventioner senare över livsloppet även skulle kunna minska risken för senare uppkomst av ohälsa och ojämlikhet i hälsa. När det gäller tidiga, förebyggande insatser vilka ämnar till att förbättra unga människors liv bör dessa ses som ett första alternativ då de kan ha både kort- och långsiktiga konsekvenser. På inrådan av den svenska folkhälsomyndigheten samt kommissionen för jämlik hälsa bör i första hand skolmiljön och arbetsmarknaden stärkas för att främja hälsan och förbättra livschanserna för ungdomar och unga vuxna. Inom skolans värld bör segregationen mellan skolorna bli mindre, elevhälsovården förbättras samt lärarnas professionella utveckling öka och administrativa börda minska. Strategier för sysselsättning och försörjning över det fortsatta livsloppet bör i sin tur öka socialförsäkringsersättningen, förbättra arbets- och anställningsvillkor samt avlägsna hinder för att delta och etablera sig på arbetsmarknaden.Slutligen, vår samlade kunskap om de livs- och levnadsförhållande som påverkar hälsan och bidrar till ojämlikheter i hälsa grundar sig i dagsläget huvudsakligen på beskrivande epidemiologiska studier vilka sällan visar tydliga vägar framåt. Kommande forskning bör således ägna större uppmärksamhet åt interventioner och policys med syfte att utvärdera vad som fungerar (eller inte) för vem, under vilka omständigheter och hur för att främja hälsan och minska ojämlikheterna i hälsa. Vidare bör forskningen fortsätta i riktningen om att utröna diverse kausala samband. Detta med avsikten att generera kunskapsunderlag som verkligen är folkhälsopolitiken och praktiken till gagn.

Subject headings

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Folkhälsovetenskap, global hälsa, socialmedicin och epidemiologi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Public Health, Global Health, Social Medicine and Epidemiology (hsv//eng)

Keyword

social determinants

life course

health inequalities

long-term health consequences

functional somatic symptoms

northern Sweden

folkhälsa

Public health

Publication and Content Type

vet (subject category)

dok (subject category)