Individual Placement and Support (IPS) for persons with severe mental illness -Outcomes of a randomised controlled trial in Sweden

• In the light of the limited research on the subject of Individual Placement and Support (IPS) in a Swedish context, this thesis has contributed with knowledge of the effectiveness and experiences of IPS among persons with severe mental illness (SMI) living in Sweden. The thesis has also provided information about the work motivation among those persons with SMI who seek vocational support by IPS. The results revealed that IPS participation can provide a means for obtaining competitive employment, becoming integrated in the community and promoting personal recovery among the participants. The findings indicated that IPS was five times faster in supporting persons with SMI to obtain a competitive employment, as compared to traditional vocational rehabilitation (TVR). The IPS participants were also found to work significantly more hours and weeks, to have longer job tenure periods and better income in comparison to the TVR participants. In addition to obtaining competitive employment, the IPS group became more integrated in community mainstream settings by their gaining internship or studies. By the end of the trial the IPS group perceived higher quality of life and was more empowered than the TVR group. During IPS, the participants were shown to have maintained their work motivation. Furthermore, it was shown amongst the participants that a higher level of occupational engagement was found to be the most important factor for having a high work motivation. Having the motivation to work was also experienced, by the participants as a facilitator during IPS along with the particular skills and empowering approach of the employment specialist. Thus, participating in IPS and having support from an employment specialist brought feelings of hope and meaning to the participants who experienced their relationship with the employment specialist to be a partnership and something beyond the ordinary. To achieve their goals of obtaining competitive employment however, the participants also stated that they needed the parallel support of significant others in the IPS support network. The results in the present thesis support the earlier research findings of the advantage of IPS over TVR and further underpin the recommendation by the Swedish National Board of Health and Welfare to implement IPS in the country’s mental health care and municipality services.

• Popular Abstract in Swedish Den arbetsrehabilitering som traditionellt erbjuds personer med psykisk funktionsnedsättning kan beskrivas som en trappa där varje steg består av olika åtgärder för att öka personernas arbetsförmåga. Målet är att personerna successivt skall bli friskare, öka sin funktionsnivå och utveckla fler färdigheter innan de kan ta steget ut till ett konkurrensutsatt arbete. För personen med funktionsnedsättning blir vägen tillbaka till arbete ofta en utdragen process av för-rehabilitering, färdighetsträning och bedömning av arbetsförmåga, där själva arbetssökandet får vänta till senare. Denna arbetsrehabiliteringsmodell kallas för ”train then place” i internationell litteratur. I Sverige har denna rehabiliteringsmodell kritiserats för att inte vila på tillräcklig evidens vad gäller effekterna. De organisationer som är involverade i rehabiliteringen dvs. sjukvården, kommunen, Försäkringskassan (FK) och Arbetsförmedlingen (AF) har också kritiserats för att brista i samverkan kring den enskilde personen som på egen hand lämnas att navigera mellan de olika organisationerna. Under de gångna åren har efterfrågan på evidensbaserade behandlings- och rehabiliteringsmetoder för personer med psykisk funktionsnedsättning ökat i Sverige. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för psykosociala insatser för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, från år 2011, rekommenderas en internationellt evidensbaserad arbetsrehabiliteringsmetod vid namn Individual Placement and Support (IPS). I ett flertal randomiserade kontrollerade studier (RCT) runtom i världen har IPS visat sig vara mer effektiv än den stegvisa och traditionella arbetsrehabiliteringen för att hjälpa personer med psykisk funktionsnedsättning att nå, få och behålla arbete. I IPS får deltagarna hjälp av en arbetsspecialist att nå sina arbetsmål. Arbetsspecialisten vägleds i sin tur av åtta principer; 1) arbete på den öppna arbetsmarknaden är målet 2) sökandet efter arbete inleds i ett tidigt skede 3) alla som vill arbeta skall få stöd av IPS 4) arbetssökandet grundar sig på personens intresse och preferenser 5) insatserna integreras i det psykiatriska teamet 6) ekonomisk rådgivning ges i ett tidigt skede 7) insatserna ges till personen så länge hon eller han önskar 8) mycket tid avsätts till att engagera arbetsgivare och rekrytera arbetstillfällen. Utmärkande för IPS är att deltagaren inte genomför någon för-rehabilitering eller bedömning av sin arbetsförmåga innan arbetssökandet startar. Istället tränas och bedöms deltagarens arbetsförmåga på den arbetsplats där hon eller han skall utföra sitt arbete. IPS kallas därför ofta för en ”place then train” modell. Förutom att stödet från arbetsspecialisten samordnas med det psykiatriska teamet, samarbetar arbetsspecialisten även med deltagarens personliga nätverk, arbetsgivare, samt med FK och AF. Trots Socialstyrelsens rekommendationer att IPS ska erbjudas till personer med psykisk funktionsnedsättning saknas idag kunskap om huruvida IPS är en effektiv metod under svenska förhållanden, för att hjälpa dessa personer till arbete. Framförallt är det oklart om och hur IPS passar in i de regelverk som finns inom AF och FK, som väsentligen bygger på en ”train then place” modell. Implementeringsstudier av IPS i Sverige har bland annat visat att praktikplatssystemet begränsar möjligheterna att följa IPS principen om att söka arbete direkt, och att de olika ersättningsformerna och tillhörande regelverk från AF och FK kan påverka möjligheten att arbeta programtroget. Vidare finns även en brist på kunskap om huruvida IPS har effekt på deltagarnas livskvalitet, arbetsmotivation och aktivitetsengagemang i vardagslivet. Likaså vet vi inte så mycket om hur deltagarna själva upplever IPS och kontakten med en arbetsspecialist. För att fylla dessa kunskapsluckor genomfördes under åren 2008 till 2011 ett IPS-forskningsprojekt i södra Sverige. Rekryteringen av deltagare pågick mellan maj 2008 till augusti 2009. För att kunna delta i projektet, som hade en RCT-design, var de sökande tvungna att; vara i arbetsför ålder, ha en pågående kontakt med psykiatrin, ha en vilja arbeta inom en överskådlig framtid, inte ha arbetat på ett år, samt ha förmåga att kommunicera på svenska. Det var även viktigt att samtliga deltagare hade fått information om IPS, syftet med forskningsstudierna och vad det kan innebära att med slumpens hjälp bli fördelad till antingen IPS insatsen eller rehabilitering som vanligt. Under rekryteringen av deltagare skrev 141 personer på en blankett om att de önskade medverka i projektet. Av dessa genomförde 120 personer en baslinjeintervju och blev därefter randomiserade till antingen IPS (60 personer) eller traditionell arbetsrehabilitering (60 personer). Vid baslinjeintervjun och de två uppföljningstillfällena, efter sex respektive 18 månader, fick deltagarna fylla i olika självskattningsinstrument som administrerades av två forskarassistenter. Instrumenten innehöll frågor om bakgrundsfaktorer (t.ex. ålder, kön, familjesituation, sjukdomshistoria, arbetslivserfarenhet), uppfattning om egenmakt och livskvalitet. Även tre bedömningsinstrument användes där forskningsassistenterna skattade deltagarnas symtom, arbetsmotivation och grad av aktivitetsengagemang. Skattningarna gjordes utifrån den datainsamling som var kopplad till respektive instrument, såsom intervju, observation och tidsdagböcker. De fyra delstudierna Studie I syftade till att belysa värdet av IPS utifrån ett individfokuserat och kvalitativt perspektiv. Detta perspektiv är betydelsefullt att ha med sig för att kunna sätta in de andra delstudierna, med sina kvantitativa resultat, i ett meningsfullt sammanhang. I ett första steg valdes de deltagare ut som erhållit IPS i 12 månader. Av de 27 deltagare som tillfrågades kom 17 personer att ingå i studien. Intervjuerna inleddes med en öppen fråga om deltagarnas erfarenheter av IPS mer generellt och följdes därefter av en dialog kring vad som var mindre bra respektive bra med att delta i IPS, och hur det var att få stöd av en arbetsspecialist. Samtliga intervjutexter transkriberades och analyserades sedan med hjälp av innehållsanalys. Resultatet speglade deltagarnas överlag positiva erfarenheter av IPS. Deltagarna berättade att de satte stort värde på att arbetsspecialisten såg till deras behov och önskemål gällande arbete. Att specialisten hade kunskap om psykisk sjukdom och arbetsrehabilitering var särskilt uppskattat. Deltagarna upplevde också att de blev stärkta och mindre utsatta genom arbetsspecialistens stöd och närvaro, framförallt i kontakten med myndighetspersoner. Utöver detta stöd från arbetsspecialisten framhöll deltagarna att det var viktigt att de själva bidrog med egen kunskap och kompetens i processen med att söka och få arbete. Dessutom framhöll de att det var viktigt att andra i IPS-nätverket, framförallt läkare och arbetsgivare, också trodde på deras förmåga att arbeta. Sammantaget upplevde deltagarna att de var centrala i sin rehabiliteringsprocess, och att medverkan i IPS gav dem både hopp och mening. Syftet med Studie II var att belysa arbetsmotivationen hos de personer som anmält sig till IPS och därmed haft en uttalad önskan om att arbeta. Studien genomfördes som en tvärsnittsstudie och kom att inkludera de 120 personer som deltagit i baslinjeintervjun för RCT studien, där information kring deltagarnas arbetsmotivation, aktivitetsengagemang, egenmakt och olika sociodemografiska och kliniska faktorer inhämtats. Resultatet visade att en starkare arbetsmotivation hos deltagarna var förknippat med färre symtom, högre ålder och att ha någon form av arbetsrehabiliterande stöd. Graden av arbetsmotivation var också relaterat till en högre nivå av aktivitetsengagemang och en starkare upplevelse av egenmakt hos deltagarna. I de fortsatta analyserna framkom att den viktigaste faktorn för en stark arbetsmotivation var en högre nivå av aktivitetsengagemang dvs. en livsstil som utmärks av bra rytm mellan aktivitet och vila, en variation och bredd av olika dagliga aktiviteter, meningsfullhet, dagliga rutiner, och sociala kontakter i olika när- och samhällsmiljöer. Resultatet understryker betydelsen av att ge personer med psykisk funktionsnedsättning möjligheter till att utöka sitt aktivitetsengagemang, utveckla sin motivation och sitt beslut om att arbeta, och att skapa en bild av sig själv som någon som kan arbeta. Syftet med Studie III var att studera om IPS hade någon effekt på icke-arbetsrelaterade utfallsmått såsom arbetsmotivation, livskvalitet, grad av aktivitetsengagemang och upplevd egenmakt, i jämförelse med traditionell arbetsrehabilitering vid sex och 18 månader, samt studera förändringar över tid inom respektive RCT grupp. Vid 18-månadersuppföljningen framkom att det fanns skillnader mellan grupperna vad gäller livskvalitet, egenmakt och arbetsmotivation till förmån för IPS deltagarna. I den RCT grupp som fick traditionella insatser framkom inga förändringar av aktuella utfallsmått över tid. Däremot ökade livskvaliteten bland deltagarna i IPS gruppen, liksom deras aktivitetsengagemang mellan de olika uppföljningstillfällena. Resultaten i Studie III visade att IPS inte enbart ökar chansen för målgruppen att erhålla arbete, utan även bidrar till att öka deltagarnas personliga återhämtning i form av ökad upplevelse av egenmakt och livskvalitet. Delstudie IV syftade till att undersöka effekten av IPS avseende arbetsrelaterade utfallsmått såsom andelen som får arbete, tidsåtgång fram till anställning, antal arbetstimmar och arbetsveckor, inkomst och varaktighet i arbete jämfört med traditionell arbetsrehabilitering. Ett ytterligare syfte var att undersöka

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Arbetsterapi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Occupational Therapy (hsv//eng)

Nyckelord

Mental illness

Vocational rehabilitation

Supported Employment

Employment specialist

Community integration

Quality of life

Occupational therapy

Publikations- och innehållstyp

dok (ämneskategori)

vet (ämneskategori)