Exercise-Based Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Artery Disease : Attendance, Adherence and the Added Value of a Behavioural Medicine Intervention

• Background: Coronary artery disease (CAD) is the leading global cause of death. After an index event related to CAD, exercise-based cardiac rehabilitation (exCR) is strongly recommended as part of the secondary prevention. Despite the well-established beneficial effects of exCR in patients with CAD, attendance at and adherence to the programme are low, and remain a matter of major concern. One strategy that may increase adherence and rehabilitation outcomes in patients with CAD is to add a behavioural medicine intervention to routine exCR care. The added value of such interventions needs to be further explored. Although several factors associated with non-attendance at exCR appear to be similar between different countries, patterns of attendance may differ due to differences in contextual aspects. The factors that affect attendance at exCR in a Swedish context remain to be explored.Overall aim: To investigate barriers for exCR attendance and to evaluate the added value of a behavioural medicine intervention in physiotherapy on exercise adherence and rehabilitation outcomes in patients with CAD.Methods: The three papers in this thesis are based on two studies of patients with CAD, one registrybased cohort study of 31,297 patients included from the SWEDEHEART registry (Paper I), and one randomised controlled trial of 170 patients included at a Swedish university hospital (Papers II and III). In the first paper, several individual and structural variables were compared for attenders and nonattenders, using multivariable analysis in a logistic regression model. In Papers II and III, patients were randomised 1:1 either to a behavioural medicine intervention in physiotherapy in addition to routine exCR care or to routine exCR care alone for four months. The behaviour change techniques used in the behavioural medicine intervention – specific goal-setting, re-evaluation of the goals, and selfmonitoring and feedback – were based on control theory. Outcome assessment took place at baseline, four and 12 months, and included physical fitness, psychological outcomes and health-related quality of life. Exercise adherence was evaluated at the end of the four-month intervention. An intention-to-treat and a per-protocol analysis were performed.Results: Individual and structural factors associated with non-attendance at exCR in a Swedish context were identified as having a distance greater than 16 km to the hospital, belonging to a county hospital, having a higher burden of comorbidities, being male, and being retired. Exercise adherence was higher for patients who received the behavioural medicine intervention in physiotherapy together with routine exCR (31%) than it was for those who received routine exCR care alone (19%). Rehabilitation outcomes did not differ significantly between the two groups, either between baseline and four months or between four and 12 months. Both groups improved significantly in all measures of physical fitness, and in several measures of health-related quality of life and anxiety at the four-month follow-up. Sufficient enablement remained for patients in both groups at the 12-months follow-up.Conclusions: Distance to the hospital was the strongest predictor for non-attendance at exCR in a Swedish context. The individual factors associated with non-attendance at exCR identified in this thesis confirm previous results, with the exception that female gender was associated with a higher attendance at exCR. The results of this thesis confirm what others have pointed out: it is challenging to achieve behavioural change in patients with the aim to improve rehabilitation outcomes. Even though adherence was higher when a behavioural medicine intervention was added, it was low in both groups. The current behavioural medicine intervention in physiotherapy did not give any improvements over routine exCR care alone in physical fitness, psychological outcomes or health-related quality of life. As such, there is still room for further development and evaluation of behavioural medicine interventions within the context of exCR. A greater tailoring of these interventions to individual needs in a broader population of patients with CAD is suggested.

• Bakgrund: Kranskärlssjukdom är den ledande dödsorsaken i världen. Efter en hjärthändelse till följd av kranskärlssjukdom är träningsbaserad hjärtrehabilitering högt rekommenderad som en del av sekundärpreventionen. Trots att träningsbaserad hjärtrehabilitering har väletablerade positiva effekter hos patienter med kranskärlssjukdom är deltagande och följsamhet till behandlingen låg och ett fortsatt stort bekymmer. En beteendemedicinsk intervention i tillägg till sedvanlig träningsbaserad hjärtrehabilitering kan vara en strategi för att öka följsamheten och förbättra rehabiliteringsutfallet hos patienter med kranskärlssjukdom. Betydelsen av sådana interventioner behöver dock undersökas ytterligare. Även om det finns faktorer associerade med icke-deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering som är likartade mellan olika länder, kan mönster för deltagande också skilja sig åt på grund av skillnader i kontextuella aspekter. Faktorer som påverkar deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering i en svensk kontext är understuderat.Övergripande syfte: Att undersöka barriärer för deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering samt utvärdera mervärdet av en beteendemedicinsk intervention inom träningsbaserad hjärtrehabilitering avseende följsamhet samt rehabiliteringsutfall hos patienter med kranskärlssjukdom.Metod: De tre delarbeten som ingår i den här avhandlingen baseras på två studier innefattande patienter med kranskärlssjukdom, en registerbaserad kohortstudie med 31 297 patienter inkluderade från SWEDEHEART-registret (delarbete I) och en randomiserad kontrollerad studie med 170 patienter inkluderade på ett svenskt universitetssjukhus (delarbete II och III). I det första delarbetet jämfördes deltagare och icke-deltagare i träningsbaserad hjärtrehabilitering avseende samtliga inkluderade individuella och strukturella variabler och en multivariabel analys med logistisk regressionsmodell utfördes. I delarbete II och III randomiserades patienterna 1:1 till en beteendemedicinsk intervention i tillägg till sedvanlig träningsbaserad hjärtrehabilitering eller till enbart sedvanlig träningsbaserad hjärtrehabilitering under fyra månader. De beteendeförändringstekniker som användes i den beteendemedicinska interventionen innefattade specifik målsättning, omvärdering av målen, självmonitorering och feedback och baserades på kontrollteorin. Test av utfallsmått ägde rum vid baslinjen och efter fyra och 12 månader och inkluderade fysisk kapacitet, psykologiska utfallsmått samt hälsorelaterad livskvalitet. Följsamhet till det träningsbaserade hjärtrehabiliteringsprogrammet utvärderades efter avslutad intervention vid fyra månader. En intention-to-treat och en per-protokoll analys utfördes.Resultat: Individuella och strukturella faktorer associerade med icke-deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering i en svensk kontext var ett avstånd längre än 16 km till sjukhuset, att tillhöra ett länssjukhus, ha en högre grad av komorbiditet, vara av manligt kön samt att vara pensionär. Följsamheten till träningsprogrammet var bättre för de patienter som erhöll en beteendemedicinsk intervention i tillägg till sedvanlig träningsbaserad hjärtrehabilitering (31%) jämfört med de som enbart erhöll sedvanlig träningsbaserad hjärtrehabilitering (19%). Utfallsmåtten skilde sig inte signifikant mellan de två grupperna, varken mellan baslinjen och fyra månader eller mellan fyra och 12 månader. Båda grupperna förbättrades dock signifikant i samtliga utfallsmått för fysisk kapacitet, ångest samt i flera mått av hälsorelaterad livskvalitet mellan baslinjen och fyra månader. Patienterna i båda grupperna uppvisade en kvarstående förmåga att förstå och hantera sin sjukdom (enablement) vid 12 månadersuppföljningen.Konklusion: Avstånd till sjukhuset var den starkaste prediktorn för icke-deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering. Individuella faktorer som associerades med icke-deltagande i en svensk kontext var i linje med resultat från tidigare studier, med undantaget att kvinnligt kön var associerat med högre deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering. Resultaten av denna avhandling bekräftar tidigare rapporterade utmaningar med att lyckas uppnå beteendeförändringar hos patienter i syfte att förbättra rehabiliteringsutfall. Trots att följsamheten var bättre med ett tillägg av en beteendemedicinsk intervention, så var den låg i båda grupperna. Den aktuella beteendemedicinska interventionen gav inget mervärde avseende effekter av fysisk kapacitet, psykologiska utfallsmått och hälsorelaterad livskvalitet jämfört med enbart sedvanlig träningsbaserad hjärtrehabilitering. Således finns det fortfarande utrymme för vidareutveckling och utvärdering av beteendemedicinska interventioner inom ramen för träningsbaserad hjärtrehabilitering. En större anpassning av dessa interventioner utifrån individuella behov i en bredare population av patienter med kranskärlssjukdom föreslås.

Ämnesord

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Klinisk medicin -- Kardiologi (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Clinical Medicine -- Cardiac and Cardiovascular Systems (hsv//eng)

MEDICIN OCH HÄLSOVETENSKAP  -- Hälsovetenskap -- Sjukgymnastik (hsv//swe)

MEDICAL AND HEALTH SCIENCES  -- Health Sciences -- Physiotherapy (hsv//eng)

Publikations- och innehållstyp

vet (ämneskategori)

dok (ämneskategori)